第四节　肺结核

案例导入

患者，女，25岁，职员，以“低热、夜间出汗、乏力1个月，气短1周”为主诉入院。

病史评估：患者1个月前开始出现低热、乏力，以午后明显，近一周感到活动后气短。

身体评估：T 37.8℃ P 96次/分 BP 105/75mmHg R 27次/分，触诊（-），叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及啰音。

辅助检查：X胸片检查：右侧上叶呈现斑片状渗出影。PPD实验强阳性。

初步诊断：肺结核。入院后给予HRZ联合化疗。

请思考：结核杆菌致病的特点有哪些？结核毒性症状有何表现？肺结核化疗用药应注意哪些副作用？做好临床护理及健康指导的要点是什么？

肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核病是全球流行的传染性疾病之一。结核菌可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。临床常有低热、乏力、盗汗、消瘦等全身中毒症状和咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系统表现。WHO估算2010年全球有850万～920万新增病例，每年死于结核病的人数为120万～150万，结核病在传染性疾病死亡中占第二位。更值得关注的是，印度和中国占到全球病例的40%。我国2010年流行病学估算，结核病年发病例100万，每年5.4万人死于结核病。因结核病的疫情呈现感染率高、患病率高、死亡人数多和地区患病率差异大的特点，结核病的防治仍是一个需要高度重视的公共卫生问题。

（一）病因及发病机制

1.结核分枝杆菌

人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。牛型结核菌感染较少见。典型的结核分枝杆菌，涂片染色具有抗酸性，故俗称抗酸杆菌，对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥环境中存活数月或数年，在阴湿环境数月不死。结核分枝杆菌对紫外线敏感，10W紫外线灯距0.5～1米，照射30分钟具有明显杀菌作用，在烈日下曝晒2小时以上、70%乙醇接触2分钟或煮沸1分钟均能被杀灭。将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。

2.肺结核的传播

飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。消化道感染和接触感染较少见；结核菌随血行播散还可并发脑膜、心包、泌尿生殖系统及骨结核。

问题与思考

1.对排菌的肺结核患者应如何隔离？

2.患者痰菌检查转阴后，是否还需要隔离？

3.肺结核的发生与发展

人体感染结核菌后并不一定发病，其感染后所获得的免疫力能杀灭入侵的结核菌，防止发病，或使病情减轻。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。在结核菌侵入人体后4～8周，机体组织对结核菌及其代谢产物可发生Ⅳ型（迟发性）变态反应。而生活贫困、年老、糖尿病、矽肺及有免疫缺陷等情况，由于机体免疫力低下而易患结核病。

（1）原发感染：

人体初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管、支气管、淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。

（2）继发感染：

继发感染是指初次感染后再次感染结核分枝杆菌，多为原发感染时潜伏下来的结核菌重新生长、繁殖所致，称内源性复发，也可以受分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性感染。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。肺结核的发生发展过程见图2-2。

（3）Koch现象：

1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌注射到末感染的豚鼠，10～14天后注射局部红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。将同量结核分枝杆菌注射到3～6周前已受少量结核分枝杆菌感染且结核菌素皮肤试验阳性的豚鼠，2～3天后注射局部皮肤出现剧烈反应，但不久即愈合且无局部淋巴结肿大和全身播散，亦不致死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核分枝杆菌诱导的迟发性变态反应的表现。结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。

4.结核的基本病理改变

结核病的基本病理改变为炎性渗出、增生和干酪样坏死。在结核病的病理过程中，破坏与修复常同时进行。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时；增生性病变多发生于病变恢复阶段，多在菌量较少而机体抵抗力较强时发生，典型的改变是结核结节形成，为结核病的特征性病变；变态反应过于强烈时，干酪坏死组织发生液化经支气管排出形成空洞，其内含有大量结核菌，肉眼下见病灶呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故称干酪样坏死。故上述三种基本病变可同时存在于一个病灶中，多以某一病变为主，且可相互转变。

（二）临床表现

1.症状

（1）呼吸系统症状：

①咳嗽、咳痰两周以上且痰中带血是肺结核最常见可疑症状；②有空洞形成时，痰最增多；合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多；合并支气管结核时表现为刺激性咳嗽；合并厌氧菌感染时有大量脓臭痰；③约1/3～1/2患者有不同程度的咯血，患者常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆，以少量咯血多见，少数严重者可大量咯血；④炎症波及壁层胸膜时可引起胸痛，为胸膜炎性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重；⑤当病变广泛和（或）患结核性胸膜炎大量胸腔积液时，可有呼吸困难。多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者，也可见于纤维空洞型肺结核的患者。

（2）全身症状：

发热最常见，多为长期午后低热。部分患者有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状。育龄女性可有月经失调或闭经。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等。

2.体征

取决于病变性质和范围。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征。如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，出现典型胸腔积液体征。慢性纤维空洞型肺结核或胸膜粘连增厚时，纵隔及气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。

3.并发症

咯血窒息是最严重的并发症。患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息征象，应及时抢救。其他可并发自发性气胸、脓气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病等。结核分枝杆菌随血行播散可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核。

4.肺结核分类标准

新的分类标准将结核病分为六种类型。

（1）原发型肺结核：

包括原发综合征及胸内淋巴结结核，多见于少年儿童、无症状或症状轻微、多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性。X线胸片表现为哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

（2）血行播散型肺结核：

急性粟粒性肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发性肺结核。起病急、持续高热、中毒症状严重，约一半以上患者并发结核性脑膜炎。X线显示双肺满布粟粒状阴影。

（3）继发型肺结核：

包括浸润型肺结核、纤维空洞型肺结核和干酪样肺炎等。其中浸润型肺结核为肺结核中最常见的一种类型。多见于成年人。

1）浸润型肺结核：

多发生在肺尖和锁骨下。X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞。

2）空洞型肺结核：

临床表现为发热、咳嗽、咳痰和咯血，患者痰中经常排菌。

3）结核球：

干酪样病变吸收，周围形成纤维包膜或空洞阻塞性愈合形成。

4）干酪样肺炎：

发生于免疫力低下、体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结内大量干酪样物质经支气管进入肺内。

5）纤维空洞型肺结核：

空洞长期不愈，反复进展恶化，双侧或单侧的空洞壁增厚和广泛纤维增生，造成肺门抬高，肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，健侧可发生代偿性肺气肿。

（4）结核性胸膜炎：

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸，以结核性渗出性胸膜炎最常见。

（5）其他肺外结核：

按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

（6）菌阴肺结核：

即三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。

（三）辅助检查

1.痰结核分枝杆菌检查

痰中找到结核菌是确诊肺结核病的主要依据。直接涂片镜检最常用，能快速找到结核杆菌。痰培养则更精确，且可鉴定菌型，作药物敏感试验。

2.结核菌素试验

WHO和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯化蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD），以便于国际间结核感染率的比较。结核菌素试验常作为结核感染的流行病学指标，也是卡介苗接种后效果的验证指标。方法：通常取0.1ml（5IU）结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射，注射48～72小时后测量皮肤硬结的横径和纵径。判断：硬结直径≤4mm为阴性（-）；5～9mm为弱阳性（+）；10～l9mm为阳性（++）；≥20mm或虽＜20mm但局部出现水疱、坏死或淋巴管炎为强阳性（+++）。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，其阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病，试验阴性除提示没有结核菌感染外，还见于初染结核菌4～8周内，机体变态反应尚未充分建立等。

3.影像学检查

胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法。不同类型肺结核的X线影像具有各自特点，不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、病情发展和治疗效果作出判断，有助于决定治疗方案。

4.纤维支气管镜检查

常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。

5.其他检查

结核患者血象一般无异常。严重病例可有贫血，血沉增快，白细胞数量减少或类白血病反应。血清中抗体检查、纤维支气管镜检查、浅表淋巴结活检对结核病诊断有帮助。

（四）治疗要点

肺结核治疗原则主要是抗结核化学药物治疗和对症治疗。早期、联合、适量、规律和全程治疗是化学治疗的原则。整个化疗方案分强化和巩固两个阶段。化学治疗的主要作用在于迅速杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性，中断传播、防止耐药性产生，最终达到治愈的目的。

1.常用抗结核药物

抗结核药物依据其抗菌能力分为杀菌剂与抑菌剂。常规剂量下药物在血液中（包括巨噬细胞内）的浓度能达到试管内最低抑菌浓度10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用（表2-2）。

2.对症治疗

结核中毒症状重者，可在应用有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素，以减轻中毒症状和炎性反应。咯血量少时，嘱卧床休息，患侧卧位；大量咯血患者可用垂体后叶素缓慢静脉推注或静脉输注；垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到对大咯血的较好止血效果，但高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。

（五）常用护理诊断/问题及措施

1.知识缺乏

缺乏结核病治疗的相关知识。

（1）指导患者合理休息、坚持用药：

①休息可以调整新陈代谢，使机体耗氧量减低，有利于病灶愈合。恢复期可适当增加户外活动，以提高机体的抗病能力；②向患者说明化疗药的用法、疗程、了解药物不良反应，定期检查肝功能，发现不适及时与医生联系；③督促患者按医嘱服药，不要自行停药，坚持完成规则、全程化疗，以提高治愈率、减少复发。

（2）正确留取痰标本：

通常初诊患者应留3份痰标本（即时痰、清晨痰和夜间痰），夜间无痰者，应在留取清晨痰后2～3小时再留1份。复诊患者应每次送检2份痰标本（夜间痰和清晨痰）。

2.营养失调：低于机体需要量

与机体消耗增加、食欲减退有关。

肺结核是一种慢性消耗性疾病，宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。蛋白质可增加机体的抗病能力及机体修复能力，建议每天蛋白质摄入量为1.5～2.0g/kg，其中鱼、肉、蛋、牛奶等优质蛋白摄入量占一半以上；多进食新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。注意食物合理搭配，色、香、味俱全；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲；维生素C有减轻血管渗透性作用，可促进渗出病灶的吸收。鼓励患者多饮水，每日不少于1500～2000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

3.潜在并发症：大咯血、窒息

护理措施详见第六节“支气管扩张症”的护理。

（六）健康指导

1.疾病预防指导

（1）控制传染源：

控制传染源的关键是早期发现和彻底治愈肺结核患者。长期随访及结核病防治机构的统一管理对于确诊的结核患者实行全程督导治疗非常必要。

（2）切断传播途径：

结核菌主要通过呼吸道传播，患者咳嗽或打喷嚏时应用双层纸巾遮掩；严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，如将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。接触痰液后用流动水清洗双手。衣物、寝具、书籍等污染物可在烈日下曝晒进行杀菌。每天紫外线消毒病室，开窗通风，保持空气新鲜。

（3）保护易感人群：

对未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年及时接种卡介苗，使人体对结核菌产生获得性免疫力。

2.疾病知识指导

高度重视休息，保证营养的摄入，戒烟酒；避免情绪波动及呼吸道感染，恢复期加强活动以提高机体免疫力但避免劳累。保持居室通风、干燥，按要求对痰液及污染物进行消毒处理。与涂阳肺结核患者密切接触的家属必要时应接受预防性化学治疗。

3.用药指导与病情监测

抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，督促患者治疗期间定期复查胸片和肝、肾功能，指导患者观察药物疗效和不良反应，若出现药物不良反应及时就诊，定期随访。

（杨益）