第七节　慢性阻塞性肺疾病

案例导入

患者，男，58岁，以“气喘加重、伴咳嗽、咳痰三天”为主诉入院。

病史评估：患者9余年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不易咳出，于春秋季节发作。近5年来咳嗽、咳痰症状发作频繁，伴气喘，活动耐力逐渐下降，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。3天前受凉后自感气喘加重，伴咳嗽、咳痰，痰量较前增加，为白色黏痰，不易咳出。发病以来饮食差，睡眠可，体重无明显变化。

身体评估：神志清楚，T 36℃ P 60次/分 BP 145/85mmHg R 21次/分，口唇稍发绀，桶状胸、肋间隙增宽，呼吸运动正常，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛哮鸣音，触诊双侧触觉语颤减弱。

辅助检查：血气分析PaO252mmHg，PaCO248mmHg。胸部X线检查：双肺纹理增重、模糊，肺气肿。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，阻塞性肺气肿给予抗生素治疗7天后症状缓解，但患者仍有气短，医生嘱其进行家庭氧疗。

请思考：该患者目前主要的一个护理诊断是什么？家庭氧疗的给氧方式、给氧浓度和时间是什么？呼吸锻炼的两种方法及其目的是什么？

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症有关。慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和死亡率居高不下。慢阻肺现已成为全世界死亡原因的第四位，且在逐年增加。研究显示，至2020年慢阻肺所致死亡成为全世界第三位。慢阻肺与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎（简称慢支）是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上并持续2年者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断为慢阻肺。如患者只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。支气管哮喘也会出现气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于慢阻肺。

（一）病因和发病机制

确切的病因尚不清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。

1.吸烟

是最为重要的环境发病因素。吸烟者慢性支气管炎的患病比率比不吸烟者高2～8倍。被动吸烟也会致使出现呼吸道症状和慢阻肺。

2.职业性粉尘和化学物质

职业性粉尘及化学物质，如有机与无机粉尘、烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可导致与吸烟无关的慢阻肺。

3.空气污染

大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体可损伤气道黏膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌感染增加条件。

4.感染

感染是慢阻肺发生发展的重要原因之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。主要病毒为流感病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌等。

5.蛋白酶

-抗蛋白酶失衡 慢阻肺患者肺组织中蛋白酶与抗蛋白酶表达失衡。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶与抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。有害物质和气体的暴露对蛋白酶和抗蛋白酶的产生均造成影响。

6.其他

机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都可能参与慢阻肺的发生、发展。

（二）临床表现

1.症状

起病缓慢、病程较长。

（1）慢性咳嗽：

慢性咳嗽通常是慢阻肺的首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。随病程发展可终身不愈。

（2）咳痰：

一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性加重伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难：

早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也出现明显的呼吸困难，是慢阻肺的标志性症状。感染时呼吸困难加重，晚期可出现呼吸衰竭。

（4）喘息和胸闷：

重度患者或急性加重时出现喘息。

（5）其他：

晚期患者常有乏力、体重下降和食欲减退。长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥。

2.体征

早期可无异常，随着疾病进展可出现：桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

3.慢阻肺的严重程度分级

慢阻肺对患者的影响要进行综合评估，包括症状评估（表2-7）、肺功能分级（表2-8）、急性加重的风险等。

4.慢阻肺病程分期

急性加重期指咳嗽、咳痰比平时加重或痰量增多，或咳黄痰，或者是需要改变用药方案。稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。

5.并发症

慢阻肺可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。

（三）辅助检查

1.肺功能检查

是判断气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张药FEV1/FVC＜70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRV）、和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。

2.X线检查

早期胸片可无变化，可逐渐出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变，即胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大疱征象。

3.动脉血气分析

早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭的类型。

4.其他

慢阻肺并发细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。

（四）治疗要点

1.稳定期治疗

（1）支气管扩张剂：

依据症状评估、肺功能改变以及急性加重的风险等，即可对稳定期慢阻肺患者的严重程度做出综合性评估，并依据评估结果选择主要治疗药物（表2-9）。

（2）祛痰药：

对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索等。

（3）糖皮质激素：

对高风险（C组和D组）患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素和长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。

（4）长期家庭氧疗（LTOT）：

对慢阻肺合并慢性呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率。持续低流量吸氧，1～2L/min，每天10～15小时，使患者在静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%以上。LTOT的指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。

2.急性加重期治疗

（1）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

（2）支气管舒张药的使用同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗。发生低氧血症可用鼻导管持续低流量吸氧，避免吸入氧浓度过高导致二氧化碳潴留。

（3）根据病原菌种类及药物敏感试验，选用抗生素积极治疗。如出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。

（五）常用护理诊断/问题及措施

1.气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

（1）休息与活动：

患者采取舒适的体位，如可取半卧位或坐位，以利呼吸。视病情进行适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，秋冬季注意保暖，避免直接吹冷风或吸入冷空气。

（2）病情观察：

观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

（3）氧疗护理：

呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min，应避免吸入浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗。长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

（4）用药护理：

遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。

（5）呼吸功能锻炼：

慢阻肺患者需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸，而非腹式呼吸。然而胸式呼吸的有效性低于腹式呼吸，患者容易疲劳。因此，护理人员应指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸锻炼，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。

1）缩唇呼吸：

缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部（图2-8）。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15～20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。

2）膈式或腹式呼吸：

患者可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部与上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降（图2-9）。可以在腹部放置小枕头、杂志或书锻炼腹式呼吸。如果吸气时，物体上升，证明是腹式呼吸。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3～4次，每次重复8～10次。腹式呼吸需要增加能量消耗，因此呼吸训练需要在疾病稳定期进行，需要护理人员在疾病恢复期如出院前对患者进行指导训练。膈式或腹式呼吸可与缩唇呼吸联合起来练习。

2.清理呼吸道无效

与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。

（1）病情观察：

密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。

（2）用药护理：

注意观察药物疗效和不良反应。如止咳药、祛痰药、抗生素等。

（3）保持呼吸道通畅：

指导患者进行有效咳嗽咳痰。痰多黏稠的患者鼓励多饮水，以湿化气道，稀释痰液。也可遵医嘱每天进行雾化吸入。嘱患者注意口腔的清洁卫生，咳痰后漱口。护士或家属可给予胸部叩击和体位引流协助排痰，具体方法见本章第一节“常见症状体征的评估与护理”。

（六）健康指导

1.疾病知识

向患者讲解慢阻肺的相关知识，识别使病情恶化的因素。戒烟是预防慢阻肺的重要措施，应劝导患者戒烟；避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染患者接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所。指导患者要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。

2.心理疏导

引导患者适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。

3.饮食指导

呼吸次数的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制订高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的患者应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。

4.康复锻炼

通过延续护理加强患者理解康复锻炼的意义，充分发挥患者进行康复的主观能动性，制订个体稳定的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、太极拳等体育锻炼。教会患者和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。

5.家庭氧疗

护理人员应指导患者和家属做到以下几点：①了解氧疗的目的、必要性及注意事项；②注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。

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美国老年协会对延续性护理的定义是，通过一系列的行动设计，确保患者从医院的不同科室到家庭受到协作性与连续的护理，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。国外及我国香港特别行政区从20世纪90年代开始广泛开展对高危早产儿、老年慢性病及器官移植的出院患者的延续护理，取得了较好的后期治疗效果。将延续护理作为整体护理的一部分和住院护理的延伸，使患者回到家中仍能得到持续的肺康复指导。护士对患者进行反复的，有针对性的健康教育，可提高患者对自身疾病的认知；护士在随访过程中监测患者完成出院处方的肺康复内容，可以延缓患者的肺功能持续下降的情况，改善患者的生存质量。

（游兆媛）