第九节　自发性气胸

案例导入

患者，男，18岁，以“突发左侧胸痛、咳嗽”为主诉入院。

病史评估：患者于入院1天前无明显诱因突然出现左侧胸痛，咳嗽，立即到医院急诊就诊。

身体评估：神志清楚，T 37℃ P 98次/分 BP 109/73mmHg R 26次/分，身高：180cm，体重：67kg。

辅助检查：左侧少量气胸，左肺被压缩约40%，左肺下叶实变影。

于急诊行左侧胸腔闭式引流术。查体：可见左胸部留置胸腔闭式引流管，淡黄色，可见波动，咳嗽时可见气体溢出，伤口周围未触及皮下气肿。

初步诊断：自发性气胸。

患者为行手术治疗收入胸外科，在全麻下行胸腔镜下左肺大疱切除术，术后安返病房，予以补液、抗炎治疗。术后患者主诉伤口疼痛，不敢咳嗽。

患者生命体征平稳，于术后3天拔除胸腔闭式引流管，遵医嘱通知患者出院。

请思考：该患者目前主要的两个护理诊断是什么？如何进行胸腔闭式引流的护理？胸腔闭式引流拔管后的注意事项有哪些？

胸膜腔为不含气体的密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态时，称为气胸（pneumothorax）。气胸可分为自发性、外伤性和医源性3类。自发性气胸（spontaneous pneumothorax）指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿疱自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，可分为原发性和继发性，前者发生于无基础肺疾病的健康人，后者发生于有基础疾病的患者。自发性气胸为内科急症，男性多于女性。外伤性和医源性气胸见《外科护理学》。

（一）病因和发病机制

气胸发生后，肺脏被压缩20%以上时，胸腔内压变大，失去了负压对肺的牵引作用，肺膨胀受限，表现为肺容量缩小、通气功能降低的限制性通气功能障碍，通气/血流比例变小，动静脉分流，出现低氧血症。大量气胸尤其是张力性气胸时，由于失去胸腔负压吸引静脉血回心，甚至产生胸腔内正压压迫血管和心脏，阻碍静脉血回心，心搏出量减少，引起心率加快，血压降低甚至休克。大量或张力性气胸可引起纵隔移位或摆动，导致心律失常、休克甚至窒息死亡。

1.根据有无原发疾病分类 自发性气胸可分为原发性和继发性气胸两种类型。

（1）原发性气胸：是指常规X线检查肺部无显著病变的气胸。多见于瘦高体型的男性青壮年。

（2）继发性气胸：是在肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病等基础疾病上引起肺大疱，咳嗽、打喷嚏或肺内压增高时，导致大疱破裂引起气胸。月经性气胸仅在月经来潮前后24～72小时内发生，发病机制未明，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。妊娠期气胸可因每次妊娠而发生，可能与激素的变化和胸廓的顺应性改变有关。

从高压环境突然进入低压环境，航空、潜水作业时防护措施不当，以及机械通气压力过高时均可发生气胸。

2.根据临床表现、脏层胸膜破口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响，自发性气胸一般分为闭合性、交通性和张力性气胸三类。

（1）闭合性（单纯性）气胸：胸膜破裂口较小，随着肺脏萎缩而关闭，停止空气继续进入胸膜腔。胸内压的正负取决于进入胸膜腔的气体量，抽气后胸内压下降不复升，病程中气体逐渐吸收。

（2）交通性（开放性）气胸：胸膜破裂口较大，或因胸膜粘连妨碍肺脏回缩而使裂口常开放，气体经裂口随呼吸自由出入胸膜腔。抽气后可呈负压，但很快复升，压力变化不大。

（3）张力性（高压性）气胸：胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸内压变小，活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时，胸廓变小，胸内压升高，压迫活瓣使之闭合。气体不能排出，胸膜腔内积气越来越多，胸内压持续升高。此类型气胸引起的病理生理改变最大，可发生严重呼吸和循环功能障碍，需积极抢救。

（二）临床表现

1.症状

（1）胸痛：

患者突感胸痛，常为针刺样或刀割样，持续时间短暂。继之有胸闷和呼吸困难。部分患者有剧烈咳嗽、屏气大便、提举重物、大笑等诱因，也可在正常活动或安静休息时发病。

（2）呼吸困难：

严重程度取决于是否有肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及压力。年轻健康成人的少量气胸很少发生呼吸困难。积气量大或伴肺部原有疾病较重者，则气促明显。有肺气肿的老年人，肺压缩不到10%，也可产生明显的呼吸困难。张力性气胸时胸膜腔内压持续升高使患侧肺受压，纵隔向健侧移位，造成严重呼吸及循环功能障碍。患者常表现精神高度紧张、胸闷、气促、窒息感、发绀、出汗，烦躁不安及脉速、心律失常，休克、昏迷等。

（3）咳嗽：

可有刺激性咳嗽，因气体刺激胸膜所致。

2.体征

呼吸加快，呼吸运动减弱，患侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，语音震颤及呼吸音均减弱或消失，叩诊呈鼓音或过清音，心或肝浊音区消失。气管和纵隔向健侧移位。张力性气胸有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时可闻及胸内振水音。

如自发性气胸患者的呼吸频率＜24次/分，心率60～120次/分，血压正常，呼吸室内空气时SaO2＞90%，两次呼吸间说话成句，此时称为稳定型气胸，否则为不稳定型。

（三）辅助检查

1.X线检查

为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。可见压缩的肺组织。气胸合并胸腔积液时，见液气面。

2.胸部CT

表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有不同程度的肺组织压缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。

（四）治疗要点

自发性气胸治疗的目的在于促使肺复张，消除病因及防止复发。基本治疗原则包括保守治疗、排气疗法、预防复发、手术疗法及并发症防治等。

1.保守治疗

适用于稳定型小量闭合性气胸，应严格卧床休息、给氧、酌情给予镇静和镇痛等药物。由于胸膜腔内气体的吸收有赖于胸膜腔内气体分压与毛细血管内气体分压的压力梯度，高浓度吸氧可加大压力梯度，因而能加快胸膜腔内气体的吸收。保守治疗需密切监测病情改变。

2.排气疗法

适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的患者，特别是张力性气胸需紧急排气者。

（1）紧急排气：

张力性气胸患者病情危急，在紧急情况下可将无菌粗针头经患侧肋间插入胸膜腔排气。也可在粗针头的尾部套扎一顶端剪有小裂缝的橡胶指套，使气体排出至胸腔内压减为负压时，裂缝关闭，空气不能进入胸膜腔。

（2）胸膜腔穿刺抽气法：

适用于少量气胸、呼吸困难较轻的闭合性气胸患者。穿刺点常选择患侧锁骨中线第2肋间。皮肤消毒后用气胸针穿刺入胸膜腔，连接50ml或100ml的注射器进行抽气并测压。一般一次抽气不宜超过1000ml。每日或隔日抽气一次。

（3）胸腔闭式引流：

对于呼吸困难明显、肺压缩程度较大的不稳定型气胸患者，包括交通性气胸、张力性气胸和气胸反复发作的患者，无论气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。常选择锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间插入引流管；局限性气胸或有胸膜粘连者宜X线定位；液气胸需排气排液者，多选择上胸部插管引流。插管后连接胸腔闭式引流瓶进行引流，胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下。肺复张不满意可采用持续负压吸引。

3.胸膜粘连术

对于持续或反复发作的气胸、合并肺大疱、不宜手术的患者，可胸腔内注入粘连剂如滑石粉、多西环素等。使脏层和壁层胸膜粘连封闭胸膜腔，使空气无处积存。

4.手术疗法

对反复发作的气胸、长期肺不张、张力性气胸引流失败、双侧气胸、血气胸、或支气管胸膜瘘的患者，可行胸腔镜直视下处理肺或肺大疱破口、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过开胸手术行肺叶肺段切除术。

5.并发症及处理

气胸患者常见的并发症包括纵隔气肿与皮下气肿、血气胸及脓气胸，根据临床情况给予相应处理。

（五）常用护理诊断/问题及措施

低效性呼吸型态：与胸膜腔内积气限制肺扩张、疼痛有关。

1.一般护理

（1）休息与卧位：

气胸患者应绝对卧床休息，少讲话，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。血压平稳者取半坐位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。协助做好皮肤的清洁护理，防止压疮。翻身时应注意防止胸腔引流管脱落。

（2）吸氧：

给予鼻导管或面罩供氧，调节氧流量使SaO2＞90%，高浓度氧气吸入可提高胸膜腔内气体的吸收，促进肺复张。

（3）缓解胸痛：

取舒适的卧位，减轻压迫、牵拉所致的疼痛；变换体位时固定引流管，避免其刺激胸膜引起疼痛；咳嗽咳痰、深呼吸时，用手按住胸壁及伤口两侧，有效咳痰。保持大便通畅，避免用力排便引起胸痛和伤口疼痛。剧烈胸痛者遵医嘱给予镇痛剂。

（4）保持呼吸道通畅：

评估患者的咳嗽、排痰能力，观察痰液的性质、颜色、量及黏稠度，鼓励和协助患者有效咳痰，痰液黏稠不易咳出时，可饮少量温水或给予祛痰剂、雾化吸入稀释痰液；必要时负压吸痰。

2.排气治疗患者的护理

（1）术前准备：

①向患者简要说明排气疗法的目的、基本过程及注意事项，以取得患者的理解与配合；②严格检查引流管是否通畅，胸腔闭式引流装置是否密闭，各接合口牢固。胸腔闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶，其中一次性三腔型引流装置瓶体部分由积液腔、水封腔和调压腔三个腔组成（图2-10a、b）；③水封瓶或一次性引流瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平；④将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1～2cm，使胸腔内压力保持在1～2cmH2O（图2-10c）。如同时引流液体时，需在水封瓶之前增加一贮液瓶，使液体引流入贮液瓶中，确保水封瓶液面的恒定。负压引流时，需调节好压力，确保胸腔所承受的吸引负压（图2-10d）。

（2）维持有效的引流：

①水封瓶要始终低于患者胸腔。②妥善固定引流管，长度宜便于患者翻身活动，但要避免过长扭曲、反折或受压。③密切观察引流管内的水柱波动情况，有无气泡逸出。水柱随呼吸波动表明引流通畅；若水柱波动不明显，液面无气体逸出，深呼吸或咳嗽后无改变，患者无胸闷、呼吸困难，可能肺组织已复张；若患者呼吸困难、发绀、胸闷加重，可能是引流管不通畅或部分脱出胸膜腔，应通知医生立即处理。④引流液体时，应观察和记录引流液的量、色和性状，引流是否通畅。防止引流液或血块堵塞引流管，经常由近心端向远心端方向捏挤引流管。⑤脱管处理：胸腔引流管不慎脱出时，在患者呼气时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。

（3）预防感染：

保持管道密闭，在插管、伤口护理及更换引流瓶时均应严格执行无菌操作。

（4）肺功能锻炼：

教会患者促进肺扩张的深呼吸方法，根据病情做有效咳嗽和吹气球练习，慢慢增加气球的大小，加速胸腔内气体排出，促进肺尽早复张。

（5）拔管护理：

拔管后，用凡士林覆盖伤口。注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，有异常应及时处理。

3.病情观察

密切观察患者的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应，治疗后患侧呼吸音的变化等；有无心率加快、血压下降等循环衰竭的征象；大量抽气或放置胸腔引流管后，如呼吸困难缓解后再次出现胸闷，并伴有顽固性咳嗽、患侧肺部湿性啰音，应考虑复张性肺水肿的可能，立即报告主管医生进行处理。

4.心理支持

患者由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而加重呼吸困难和缺氧。因此当患者呼吸困难严重时应尽量在床旁陪伴，解释病情和及时满足患者的需求。在做各项检查、操作前向患者解释其目的和效果，即使在非常紧急的情况下，也要在实施操作的同时用简单明了的语言进行必要的解释，不应只顾执行医疗性护理而忽视患者的心理状态。

（六）健康指导

1.疾病预防指导

指导患者避免气胸诱发因素：①避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便，采取有效措施预防便秘；②注意劳逸结合，在气胸愈合后的1个月内，不进行剧烈运动，如打球、跑步等；③保持心情愉快，避免情绪波动；④劝导吸烟者戒烟。

2.管路维护

留置胸腔闭式引流的患者，要防止引流管受压、扭曲及脱管；保持引流瓶低于引流管；外出检查治疗时暂时把引流管夹紧，防止空气或引流瓶内水倒流入胸腔。每日进行数次手臂的全范围活动，防止肩关节粘连。

3.病情监测指导

告诉患者一旦出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急时，可能为气胸复发，应及时就诊。

（游兆媛）