上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 基层药物治疗
全科医生基层接诊，在进行药物治疗时首先要了解国家基本药物政策，掌握基层用药特点和基层用药注意事项。因病施治，重视抗菌药物合理使用，并及时监测药物不良反应，提升广大全科医生基层用药的适宜性、准确性和时效性。
一、国家基本药物政策
（一）基本药物概念与实施背景
20世纪70年代中期，世界卫生组织（WHO）针对多数发展中国家医药资源不足，医疗保障体系不健全而提出基本药物概念。1997年WHO颁布第1版《基本药物示范目录》作为发展中国家制订本国基本药物目录的参考。1981年WHO成立基本药物行动委员会，并制定基本药物行动计划（Acting Programme on Essential Drugs），加强对发展中国家实施基本药物政策的技术支持。强调基本药物政策应视作国家卫生政策的一部分。
国家基本药物是指一个国家根据国情，从临床应用的各类药品中遴选出疗效可靠、不良反应较轻、质量稳定、价格合理、使用方便的药品，基本药物制度涉及生产、供应、使用各个环节，是国家药物政策的核心内容。
（二）我国实施基本药物情况
我国根据现阶段基本国情、疾病发生状况、用药特点，把建立和完善国家基本药物制度、保障公众基本用药作为深化医药卫生改革任务之一。原卫生部等有关部门于1992年颁布制定了国家基本药物工作方案，1996年完成基本药物品种目录的遴选工作。国家基本药物是国家药典及国家药品标准收载的品种和卫生计生委食品药品监督管理部门批准正式生产的新药和批准进口的药品。基本药品目录在执行中实行动态管理，在保持相对稳定的基础上，根据国家医疗、预防、保健的基本用药实际情况，有计划地定期进行调整，将一些符合条件的药品纳入目录，将条件相对不足的品种从目录中调出，以满足临床疾病防治和卫生保健的需要。
二、药品分类管理
国际上多数国家，通过立法对药品实行分类管理，即按药品的药理性质、临床应用范围及安全性等特征，将药品区分为处方药和非处方药两类。处方药（prescription-only medicine，POM）指必须凭执业医师处方才能在正规药房或药店调配、购买和使用的药品；非处方药（over-the-counter drugs，OTC）指经国家按一定原则遴选批准，不需凭执业医师处方，消费者可自行购买和使用的药品。
（一）药品分类管理的意义
1.规范临床用药行为，保障临床用药安全
实行药品分类管理，国家药品监督管理部门将药理作用大、用于治疗病情较重的疾病、容易产生不良反应的各类药品限定为处方药。购买、使用处方药，须凭执业医师处方并在医师的监护指导下使用。如抗生素类药、治疗心血管疾病的主要药品、激素类药品、生物制品、各种注射途径应用的药物均属于处方药范畴。
2.为实现自我药疗提供基础
WHO提出到2000年人人享有卫生保健的目标，强调自我护理、自我药疗是保障人人享有卫生保健的措施之一。实行药品分类管理，为人民大众实行自我药疗提供了安全用药基础。
3.有利于实行医疗费用国家、集体和个人分担的原则
我国实行的医疗保险制度为广大人民群众提供医药费用的部分补偿，这种补偿用于需要在医院治疗的患者，有较重疾病的患者。一般头痛、消化不良等，可依靠自我药疗解决，自行承担药品费用。这种按疾病性质分担医药费用的原则有利于巩固医疗保险制度。
4.有利于提高整体医疗质量
通过实施药品分类管理，一些患者可自我处理的病症自我药疗，不必去医院就诊，为患者节约时间也避免医院就诊人员拥挤，也有利于保证医务人员有精力解决临床疑难重病，提高医疗服务质量。一些常见病的症状可以到基层医疗卫生服务机构咨询，签约家庭医生。
（二）非处方药遴选原则
1.非处方药仅适于由患者作出自我处理的轻度病症，该类药品临床应用时药理作用迅速而明显，易被患者感知，不致干扰对患者所患严重疾病的诊断。
2.该类药品应不含有毒性或依赖性作用的成分，不引起药物依赖性，并具备从体内消除较快的药动学特征。药品安全率高，不致诱发耐药性或抗药性，一般不必在医务人员监护下使用。该类药品应是供口服、外用或吸入等途径应用的方便制剂。
3.药品的标签说明或说明书内容准确明了，通俗易懂，包括解热、镇痛药、感冒药、镇咳祛痰药、胃肠疾病用药、驱肠虫药、抗过敏药与抗眩晕药、维生素与矿物质等药品。
（三）非处方药的管理与注意事项
1.处方药与非处方药的选定
两类药的选定具有相对性，可依条件而转换。当一种处方药经长期临床实践证明其安全性高，药效明显，可由民众自行掌握应用，该药品就有可能选定为非处方药品。
2.药品分类管理与广告
我国药品管理法规定，禁止在大众传播媒介和公共场所发布处方药广告，非处方药品广告必须经国家或省级药品监督管理部门审查批准。
3.非处方药的专用标识及警示语
非处方药的专用标识为OTC，甲类非处方药的专用标识为红色，乙类非处方药的专用标识为绿色。处方药的警示语为“凭医师处方销售、购买和使用”，非处方药的警示语为“请仔细阅读药品使用说明书或在药师指导下购买和使用”。
4.非处方药的潜在不良反应
非处方药具有高度的安全性，是指与处方药相对而言，事实上非处方药中不少药品仍有不容忽视的潜在不良反应。应对民众开展卫生宣教，让广大非处方药消费者认识到非处方药也应重视合理选药、重视自我用药反应、按照说明书规定的用法、用量使用，避免潜在不良反应发生。
三、基层用药注意事项
（一）抗生素的合理使用
抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物。由于其种类繁多、药效学特征复杂、临床应用广，抗生素的应用存在较多的不合理现状，并由此造成严重的药源性疾病与医药资源浪费。更为严重的是抗菌药物滥用造成细菌耐药已经成为严重公共卫生问题。因此，促进抗菌药物合理应用在基层医疗卫生工作中尤为重要。
（二）抗菌药临床应用基本原则
（1）诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。基层医疗卫生机构全科医生根据患者症状、体征及血、尿常规与实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及病原检查确诊为细菌性感染者方可有指征应用抗菌药物，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。
（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感测试结果选用抗菌药品种，即细菌药物敏感性试验结果而定。因此有条件的基层医疗机构，住院病人必须在抗菌药物治疗前，先留取相应标本，送细菌培养，以尽早明确病原菌和药物敏感试验结果。门诊患者可根据病情需要开展药物敏感试验工作。危重患者尽可能转诊至上级医疗机构。
（3）按照药物的抗菌作用、适应证、病情特点和不良反应选择用药。各种抗菌药物的药效学和药动学特点不同，因此各有不同适应证。全科医师应根据不同病原菌和各种药物特点，按临床适应证正确选择抗菌药。
（4）综合患者生理、病理状况，制订抗菌药物治疗方案。
1）品种选择：根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。
2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、细菌性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物的剂量应较大（治疗剂量范围高限）。治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
3）给药途径：①轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染病人初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药；②抗菌药物的局部应用：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，极易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。
4）给药次数：为确保药物在体内能最大的发挥药效，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。
5）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊情况，应妥善处理。
6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。重症感染需联合用药，建议转诊。
7）强调综合治疗的重要性：在应用抗菌药的同时应采用综合治疗措施，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，处理原发病灶和局部病灶等。
（三）抗菌药物预防性应用的基本原则
1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如防止任何细菌入侵则无效。
2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目的。
3.患者原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者）预防用药不用或少用。对免疫缺陷者，以严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本培养时可给予经验治疗。
4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
5.外科手术预防用药目的 预防手术切口感染以及清洁污染或污染手术后，手术部位感染及术后可能发生的全身感染。
（四）抗菌药物的基层应用管理
1.抗菌药物实行分级管理
抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，进行分级管理。
（1）分级管理原则
1）非限制使用：
经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性小，价格相对较低的抗菌药物。
2）限制使用：
与非限制使用的抗菌药相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3）特殊使用：
不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效和安全性的临床资料较少或并不优于现用药物者，价格也昂贵。
（2）分级管理办法
1）基层选用抗菌药物应遵循《抗菌药物指导原则》，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物治疗。严重感染，免疫功能低下者，合并感染或病原菌只对限制使用的抗菌药物敏感时，建议转诊至上级医疗机构。
2）全科医师可根据临床诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。需要应用特殊使用抗菌药物，建议转诊。
2.病菌微生物检测
基层医疗卫生机构应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立病原微生物培养、分析、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件与方法，应及时报告细菌药物试验结果，作为全科医师正确选用抗菌药物的依据。
3.管理与监督
（1）基层医疗卫生机构须加强抗菌药物的临床应用管理，依据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本单位实际情况制定《抗菌药物临床应用实施细则》。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，应将抗菌药物合理使用纳入基本医疗质量和绩效管理考核体系中。
（2）基层医疗卫生机构应按照《医疗机构药物治疗委员会》的规定建立和完善药物管理组织，履行其职责。开展合理用药培训与教育并进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查和培训，以及本机构细菌耐药趋势分析，对不合理用药提出纠正和改进意见，并进行处方点评及药物不良反应监测与报告制度。
（3）加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。
【案例分析】
2007年对北京和上海两地的社区成人获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）致病原进行的多中心抽样调查显示，肺炎支原体的感染率已超过肺炎链球菌，成为CAP的首位致病原。另有调查表明，青霉素类和头孢菌素类抗生素是常用于治疗CAP的药物。青霉素类和头孢菌素类抗生素的作用原理为阻止细菌细胞壁合成，而支原体没有细胞壁。因此这两类药物用于支原体肺炎是不正确的，从基层医疗卫生机构就应合理使用抗生素，对防止细菌耐药至关重要。那么全科医生该如何合理应用抗生素呢？
1.初步判断
“用还是不用”以及“用什么”，对感染性疾病抗生素合理应用的前提为：
（1）确定感染部位，分辨细菌感染还是病毒感染。
（2）初步判断致病菌种类及对抗生素敏感度，选择适当的药物进行治疗。
举例：基层常见的普通感冒、发热原因不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外），不宜用抗生素；不同病原菌及细菌毒素所致急性腹泻、胃肠炎、病毒感染所致婴幼儿秋冬季腹泻和春季流行性腹泻，真菌性肠炎等，通常也不用抗生素治疗。化脓性脑膜炎（多为脑膜炎球菌引起），可选用青霉素及磺胺嘧啶；泌尿道感染（常为大肠埃希菌或变形杆菌引起），可选氟喹诺酮类或头孢菌素类。使用的疗程，一般用至体温正常，症状消退后72～96小时。
2.选择用药方式
怎么用更好？抗生素可分为时间依赖性药物和浓度依赖性药物。时间依赖性抗生素主要包括：青霉素及半合成青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、大环内酯类、万古霉素、林可霉素。其药效主要取决于血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的时间。
（1）给药方案：
除头孢曲松钠半衰期较长，可每日1次给药。这类药物均应小剂量均匀分次给药，每次剂量加入100ml液体中，0.5～1.0小时内持续静脉滴注，可提高疗效，减少药物用量，降低药物副作用。另一类为浓度依赖性抗生素，主要包括氨基糖苷类、喹诺酮类和甲硝唑类等，其具有浓度依赖性，药物浓度峰值越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。
氨基糖苷类给药方案：
较大剂量、较少的给药次数，因为其毒性与谷浓度有关，每日一次给药能提高峰值浓度，降低谷浓度，提高疗效，减少药物副作用。
喹诺酮类给药方案：
喹诺酮类药物剂量过高时，易产生中枢神经系统不良反应，故每日1次不适用于所有喹诺酮类，可分次给药或联合应用其他抗生素。
（2）个体化用药：
每个患者的生理与病理状况不同。不同种类抗生素在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程也不同。因此，全科医生使用抗生素品种、剂量、疗程也应有所不同，特别注意儿童、妊娠妇女、老年人、肝肾功能减退患者用药的选择和剂量。
四、药物不良反应监测与报告
药物是预防、诊断、治疗疾病的重要工具之一。然而，药物都具有两面性，在发挥治疗作用的同时，也可能给患者带来损害，产生不良反应。为保障用药安全，不仅考虑药物的治疗作用，还要重视可能的不良反应。
（一）药品不良反应的定义和内容
1.药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）
是指合格药品在正常用法、用量下，发生的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用、毒性反应、变态反应、特异质反应、后遗效应、依赖性、致畸、致癌、致突变等。由于药物质量、药物滥用、过量或治疗错误（如用药方法及给药途径不当）而引起的与用药目的无关或意外的有害反应，不属药物不良反应范畴。因此，药物不良反应区别于药品质量和医疗事故。
2.药物不良反应的分类
根据药物不良反应与药理作用的关系，一般将药物不良反应分为两类：即A型反应和B型反应。近年来国内外一些专家把潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的ADR，如致癌作用、致突变等列为C型反应。
（1）A型药品不良反应：
是药品本身药理作用增强或延长所致，又称量变型异常。这种不良反应是已知并可预测的，其反应的发生常和剂量有关，发生率高，死亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应和撤药综合征都属于A型药品不良反应，A型药品不良反应，可通过选择适当的药品、采用正确的给药途径、减少给药剂量、避免不良的药物相互作用等措施预防、减轻或避免。
（2）B型药品不良反应：
是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，又称质变异常，这种不良反应的发生与剂量无关，难预测，发生率低但症状严重，死亡率高。特异质反应和过敏反应皆属B型药品不良反应。这种不良反应不能用减少药物剂量来预防。在用药前询问患者过敏史更重要。即使过去没有发生过敏反应，使用时也应注意观察。
（3）C型药品不良反应：
一般长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。药品的致畸、致癌、致突变作用可归于此类。如有些药物长期服用后，可导致机体某些器官、组织及细胞过度增生，形成良性或恶性肿瘤。药物致癌作用往往有数年或数十年的潜伏期，且与药物剂量和用药时间有关。要确定与用药的因果关系，需要进行大量、长期监测。
（二）药品不良反应的诊断标准和处理
1.药品不良反应的诊断标准
由于ADR的形成机制和影响因素错综复杂，遇到可能为ADR时，需要进行认真的因果关系分析，评价、判断是否属于ADR。
（1）用药时间与ADR出现的时间有无合理的先后关系。既要有用药在前、不良反应在后的关系，出现反应的时间间隔也要合理。
（2）可疑ADR是否符合药物已知的ADR类型。出现的不良反应符合药物已知的ADR类型有助于确定。但如果不符合，也不能轻易否定。因为许多药尤其是新药的不良反应还没有被完全了解，多年的老药也常有新的不良反应出现。
（3）疑似不良反应是否可用患者的病理状态并用药物、疗法解释，许多药物ADR是由于药物相互作用或药物与其他疗法的相互作用引起，因此，应详细了解并用药物及其他疗法进行综合分析。
（4）停药或减少剂量后，可疑ADR是否减轻或消失。发现可疑ADR，尤其是严重的反应，停药或减小剂量，若不良反应消失或减轻，有利于因果关系判断。
（5）再次接触可疑药物，是否再次出现同样反应，ADR的再次出现，可以肯定因果关系，但再次给药，可能会给患者带来危险应慎用。
2.诊断
根据上述5条原则，分6个级别判断不良反应，即肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。
（1）肯定：
用药及不良反应发生时间顺序合理，停药以后反应停止或迅速减轻或好转。再次使用反应再现，并可能明显加重。
（2）很可能：
无重复用药史，其他同肯定，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能。
（3）可能：
用药与反应发生的时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR的药品不止一种或原患疾病进展因素不能除外。
（4）可能无关：
ADR与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药的ADR不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。
（5）待评价：
报表内容填写不齐全，待补充后再评价或因果关系难以定论。
（6）无法评价：
报表缺项太多，因果关系难以定论，资料无法补充。
3.处理原则
若可疑出现的病症是由药物引起的，应首先停用可疑药物。若不能确定为何种药物时，若可能的话，应停止使用所有药物，便于及时终止药物继续作用机体，也有助于诊断。对于不良反应严重者，需采用支持疗法及促进药物排泄疗法，并给予对症治疗。也可选用特异性拮抗剂。若为药物所致的变态反应，则应进行抗过敏治疗，并告知患者以防日后再度发生。
（三）影响药物不良反应发生的因素
为保障用药安全，在基层医疗过程中不仅要治愈疾病，而且要避免减少药品不良反应发生的相关因素。
1.药物方面因素
（1）药理作用：
某些药物缺乏高度选择性，可产生与治疗无关的药理作用，导致药物不良反应发生。如长期或大量使用广谱抗生素可致肠道正常菌群失调，而发生腹泻、假膜性肠炎等。
（2）药物的相互作用：
两种或两种以上药物联合应用时，由于药物的相互作用，导致药品不良反应的发生。
1）药物吸收的改变：
药物吸收受多种因素的影响，如药物剂型、胃肠道的吸收能力、首关消除等。如丙胺太林可使地高辛在小肠停留时间延长，吸收增加引起地高辛中毒。
2）药物分布的改变：
药物相互作用影响与血浆蛋白的结合率，进而引起药物分布的改变，如阿司匹林与血浆蛋白结合率高于华法林，当两药同时服用时，使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，使出血风险增加。
3）药物的代谢改变：
大部分药物经肝药酶代谢，一些药物可以诱导或抑制肝药酶活性，使另一些药物代谢改变，从而导致药物不良反应发生。如西咪替丁是肝药酶抑制剂，与苯妥英钠同服，使苯妥英钠代谢受抑制，血药浓度增加导致中毒。
4）药物排泄改变：
有些药物通过肾小管分泌排泄，另一些药物则能抑制肾小管分泌，影响药物排泄导致不良反应。如水杨酸盐能抑制肾小管分泌作用，使甲氨蝶呤分泌减少，增加毒性反应。
5）药效学的相互影响：
药效学的相互影响也可造成毒副反应增强。如氨基糖苷类抗生素可抑制神经肌肉的传导作用，与硫酸镁合用可致呼吸肌麻痹；强效利尿剂与氨基糖苷类抗生素合用，可致耳聋等。
（3）药品质量：
同一药物，由于不同生产厂家的生产工艺、技术条件不同，药物的杂质去除率、溶出度、生物利用度等存在差异会影响药物的作用和疗效，如青霉素的过敏反应是由于制剂中混有微量的青霉烯酸、青霉噻唑酸引起。
1）药物的生产工艺：
药物生产过程中加入的赋形剂、稳定剂、着色剂以及各种内包装材料都可能成为诱发不良反应因素。
2）药物剂型、剂量和给药途径：
A型药物不良反应的发生与剂量有关。同一药物不同剂型，由于制造工艺和给药途径不同，会引起不同的不良反应。如氯霉素口服时，引起造血系统的损害；外用时，引起过敏反应较多。
2.机体方面因素
（1）种族：
一些药物的不良反应，在不同种族用药者身上存在差异。如白种人和有色人种对甲基多巴所诱发的溶血性贫血的发生率不同。
（2）性别：
一般认为，女性发生不良反应危险性较男性大，但对于药物性皮炎，男性发生率高于女性。
（3）年龄：
婴幼儿的脏器功能发育不全，对药物敏感性高，所以不良反应发生率高。老年人各脏器功能逐渐衰退，药物代谢、排泄慢，较成年人更易发生不良反应。
（4）生理和病理状态：
如肝功能障碍时，多种药酶活性及肝首关效应下降，应用安眠药、镇痛药、利尿药、降糖药、抗生素等易发生不良反应。肾功能不良，可降低药物的排泄，延长药物在血浆中的半衰期引起不良反应。
（5）遗传因素和个体因素：
不同个体对同一剂量的相同药物有不同反应。如异烟肼在肝内经乙酰化后被代谢，乙酰化过程有快型和慢型。异烟肼慢灭活者，由于肝脏中N-乙酰化转移酶不足或缺乏，服用同等剂量异烟肼，其血药浓度比快灭活者高，药物蓄积，引起周围神经炎。而异烟肼快灭活者，易发生药物性肝炎。
3.其他因素
（1）体外配伍和给药速度：
药物水溶液的稳定性易受溶液pH和温度影响。如左氧氟沙星静脉滴注速度过快易引起神经系统不良反应。阿昔洛韦注射液静脉滴注速度过快或剂量过大，会因为在肾小管中浓度过大而结晶沉淀，导致肌酐及血尿素氮升高，继发引起肾衰竭。
（2）饮酒、食物：
在服药过程中饮酒，能加重乙醇对人体的损害。如甲硝唑可抑制乙酸脱氢酶活性，可加重乙醇的中毒反应。长期低蛋白饮食或营养不良，使肝微粒体酶活性下降，药物的代谢速度减慢易引发不良反应。
（四）药物不良反应监测
1.法律法规的要求
《中华人民共和国药品管理法》第七十一条明确规定，国家实行药品不良反应报告制度，药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。《药品不良反应报告和监测管理办法》第二条、第四条、第十三条等条款中强调报告药品不良反应是医务人员应尽的法律义务。
2.药品不良反应监测的意义
（1）弥补药品上市前研究的不足：
新药上市前的临床研究由于试验的病例数、观察时间、用药条件等方面的制约，使得ADR的信息不完整。一些意外的、未知的、发生率低的不良反应只有在新药上市后的大量使用中才能显现。
（2）减少不良反应的危害：
通过药品不良反应监测，可及时发现重大药物损害事件，防止事件蔓延和扩大，保障公众健康。如含马兜铃酸中药引起肾衰竭问题、克林霉素注射液引起严重过敏反应等问题，都是通过不良反应监测及时发现而避免更大伤害。
（3）促进合理用药：
开展ADR监测工作，有助于医、护、药剂人员对药品不良反应警惕和识别能力，提高合理用药水平。
3.药品不良反应报表填写注意事项
药品不良反应报表是国家食品药品监管局指定的统一格式。
（1）药品不良反应报表可以通过电脑网络报告或手工填写报表，手工填写用钢笔书写，填写内容、签署意见字迹要清楚，内容齐全、确切，不能缺项。
（2）患者一般情况：包括姓名、年龄、出生日期、民族、体重、职业、原患疾病、既往药物不良反应史、家族药物过敏史以及通讯联系记录。
（3）不良反应/事件的描述：对不良反应的主要临床表现和体征进行明确、具体的描述，如为过敏性皮疹，需要填写类型、性质、部位、面积大小等。如为心律失常，填写属于何种类型，若上消化道出血有呕血者，需估计呕血量是多少，处理出现不良反应的医疗措施，如停药或抗过敏治疗。
（4）对引起不良反应疑似的药品：填写可能引起不良反应的药品。药品名称要求填写通用名、商品名，生产厂家填写全名，要有批号，用法用量应准确和明确。
（5）用药起止时间：指药品同一剂量的起止时间，均需填写某月某日，用药过程中剂量改变时，应另行填写。如某药只用1次，或只用1日，可具体写明。
（6）用药原因：如糖尿病合并肺部感染，注射头孢曲松钠引起不良反应，填写肺部感染，本次患病写在首，依次填写其他疾病。
（7）并用药物：填写与不良反应有关的并用药品。
（8）不良反应/事件的结果：指本次药物不良反应经相应的医疗措施后的结果，不是原患疾病的结果。
【案例分析】
患者张某，女，56岁，于2011年3月6日上午就诊某社区卫生服务中心。患者因受凉后出现发热、咽红肿痛，咳嗽就诊。查体：T38.5℃，R16次/分，BP120/80mmHg，无糖尿病史，无药物过敏史。给予盐酸克林霉素1.2g溶于250ml氯化钠中静脉滴注，约15分钟患者感觉心悸、面色苍白、口唇发绀、短暂神志不清，查体四肢冰冷，BP60/40mmHg，P50次/分，诊断过敏性休克，立即停用克林霉素注射液，给予吸氧、肾上腺素1mg、苯海拉明20mg、0.9%氯化钠注射液250ml加多巴胺100mg静脉滴注，地塞米松5mg静脉使用0.9%氯化钠250ml加入山莨菪碱（654-2）注射液10mg静脉滴注，10分钟后患者意识恢复，肢冷缓解，BP95/60mmHg，1小时后患者恢复正常。
根据此患者发生的不良反应填写不良反应报表（表1-3-1）。
表1-3-1 不良反应报表
续表
引自：国家药物不良反应中心
五、应用卫生经济学的基本知识为患者合理用药
药物经济学（phamacoeconomics，PE）是药物学与经济学相结合的边缘科学。它将经济学原理、方法和分析技术，应用于评价临床治疗过程，以此指导医生制订合理的治疗方案，以求最大限度地合理利用药物资源和社会资源。
（一）药物经济学的任务
运用药物经济学原理、方法评价药物的经济性。其任务是对比不同药物治疗方案与其他治疗方案所产生经济效果的相对比值。通过优化治疗效果与成本结构，使药物治疗达到最好的价值效应，指导基层医生合理用药。
（二）药物经济学的研究方法
1.最小成本分析（cost-minimization analysis，CMA）
（1）成本：
即费用，指在实施某一药物治疗方案，所投入的财力、物力和人力资源，包括直接成本、间接成本和隐性成本。
（2）最小成本分析：
以治疗结果为前提，以货币单位（元）为计算，比较几种药物治疗方案，通过研究证实成本最低的治疗方案为最佳方案。由于临床很难有治疗结果全相同的治疗方案，因此此种方法的应用受到限制。
2.成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）
（1）效益：
指实施某种治疗方案，所产生用货币单位标示的有益结果。
（2）效益的测算：
包括直接效益、间接效益、隐性效益。直接效益指应用某种治疗或防治方案后，由于患者健康状况的改善、寿命的延长、人群发病率的降低而节约的卫生资源。间接效益是应用某种治疗或防治方案后减少其他方面的经济损失，如恢复工作所创造的财富。隐性效益是指应用某种治疗或防治方案后，患者减轻或消除的身体或精神的痛苦而带来的愉悦等感受。
（3）临床应用：
用于比较不同治疗方案所消耗的成本及由此产生的效益（结果），包括经济效益和社会效益。如果效益大于成本此方案可行。
3.成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）
（1）效果：
实施某种药物治疗方案的临床结果，即达到预期目标的程度，如期望寿命治愈率，好转率及转阴率等。
（2）效益的度量：
成本以货币计算，以成本-效果比值（C/E）或效果-成本比值（E/C）为指标，即一个测算单位所花费的成本或一个货币单位产生的效果。如延长1年寿命所需用的费用，1元人民币获得的血糖下降值。
4.成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）
（1）效用：
实施某种药物治疗方案所获得的身心健康的满意度。
（2）效用的度量：
评估改善生命质量所需费用。常用度量单位为生命质量效用年和生命质量调整年。生命质量效用年为反映个体健康状况的综合指数，取值0～1年，表示理想健康状况，0表示死亡，0～1表示由于疾病导致丧失生活或工作能力的效用值。生命质量调整年是用健康满意的生存年数来衡量患者的实际存活年数。
（三）药物经济学研究的意义
1.促进合理用药，通过药物经济学对同一药物不同来源、不同剂型、不同给药途径及同类药物的不同品种，与不同药物的联合应用方案进行比较分析，从中选择合理的治疗方案，从而控制药品费用的不合理增长。
2.指导制药企业制订生产和销售计划。
3.为新药或新治疗方案的评价提供依据。
六、处方点评的方法和应用
为加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，确保医疗安全，依据处方管理办法、抗菌药应用指导原则，对处方进行点评。
（一）评价内容
1.处方书写规定
（1）患者一般情况、临床诊断清晰、完整，并与病历记载一致。
（2）每张处方只限1名患者。
（3）字迹清楚，不得涂改。如需修改应在修改处签名。
（4）药品名称使用规范的中文名称书写，医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量准确规范。药品用法可用中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。
（5）患者年龄应当填写实足年龄。新生儿、婴幼儿写日、月龄，并注明体重。
（6）西药和中成药分别开具处方。
（7）西药、中成药处方，每种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品
（8）中药饮片的书写，应按“君、臣、佐、使”的顺序排列。调剂、煎煮的特殊要求注明在药品的右上方，并加括号。如布包、先煎、后下等。
（9）药品用法用量应当按照药品说明书规范的常规用法、用量使用。特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因再次签名。
（10）处方医师的签名式样和专用签章与药学部门留样备查式样一致。
2.处方用药规定 处方一般不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量。对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。全科医师应注明理由。药品剂量和数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定计量单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，溶液剂以支、瓶为单位；软膏剂及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
3.麻醉药品、精神药品使用对麻醉药品、精神药品使用规定的专用处方，按照卫生部关于《麻醉药品、精神药品使用管理办法》执行。
4.抗菌药物使用规范 依据抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理办法和实施细则规定执行。
（二）处方合理用药点评
根据处方患者基本信息和诊断，初步评价处方用药的合理性。处方点评结果分为：合理处方和不合理处方。不合理处方为：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。
1.不规范处方
有下列情况之一均为不规范处方。
（1）未按照处方书写规定内容中任一项规定的处方。
（2）开具精、麻、毒、放等特殊管理药品处方，未执行国家有关规定的。
（3）未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的处方。
（4）未按照处方用药规定延长用量，未注明理由的。
2.用药不适宜处方
（1）适应证不适宜。
（2）遴选的药品不适宜。
（3）药品剂型和给药途径不适宜。
（4）无正当理由不首选国家级基本药物。
（5）用法用量不适宜。
（6）联合用药不适宜。
（7）重复给药。
（8）有配伍禁忌或不良相互作用。
3.超常处方
（1）无适应证用药。
（2）无正当理由开高价药。
（3）超说明书用药。
（4）为同一患者开具两种以上药理作用相同的药。
（三）处方点评方法
依照国家卫生计生委要求，每季度抽取100张处方，根据处方管理办法对处方合理性、抗菌药物使用情况等内容进行评价。
（四）处方点评实例
处方1
科别：全科 日期：2012年3月2日
患者：杜某 性别：女 年龄：
临床诊断：高血压、糖尿病、脑供血不足、失眠
R：
阿卡波糖片 50mg×30片3盒 1片/次 3次/日
甲磺酸左氧氟沙星片0.1g×12片2盒 2片/次 2次/日
酒石酸美托洛尔片25mg×20片2盒 2片/次 2次/日
医师签名（签章）：李某 调配签名：张某 核对/发药签名：鲁某
处方2
科别：全科 日期：2012年3月2日
姓名：王某 性别：男 年龄：81岁
临床诊断：冠心病、骨质疏松症、失眠
R：
劳拉西泮0.5mg×10片 1片/次 1次/晚
氯硝西泮2mg×10片 1片/次 1次/晚
医生签名（签章）：李某 调配签名：张某 核对/发药签名：鲁某
点评：
处方1：
处方书写不规范：无患者年龄。超常处方：抗菌药无使用适应证。
处方2：
不规范处方：开具二类精神药品未用规定处方。用药不适宜处方：同类药重复应用，易使作用加强，不良反应增加，该患者为高龄老人应慎用。如特殊疾病需使用两种药物，医生应注明理由。
（杜雪平）