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第二章 常见症状的识别与处理
第一节 发热
张大爷，75岁，因“咳嗽、咳痰伴发热2天”来社区卫生服务中心就诊。接诊患者后，全科医生应该思考：
（1）病史应该询问什么？重点的体格检查有哪些？
（2）在基层医疗机构可以做哪些辅助检查？
（3）如何评估患者目前状况？
（4）是否需要转诊？
一、发热的诊断
（一）正常体温
1.口腔温度（舌下测温）
36.3～37.2℃。
2.腋下温度
比口腔低0.2～0.4℃。
3.肛温
比口腔高0.3～0.5℃左右。
4.正常日波动
24小时内，清晨最低，傍晚最高，最大波动不超过1℃。
（二）发热的分度（以口腔测量为准）
1.低热
37.3～38℃。
2.中等度热
38.1～39℃。
3.高热
39.1～41℃。
4.超高热
41℃以上。
二、发热的病因
1.感染性
是发热最常见的病因。几乎所有感染性疾病都可以引起发热，常见的原因包括：上呼吸道和下呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染、皮肤感染。急性呼吸道、胃肠道感染中，病毒性感染更为常见。
2.非感染性
包括肿瘤性；炎症性，如风湿性、非风湿性、药物相关性；其他如甲状腺功能亢进、广泛性皮炎等；自主神经功能紊乱及月经前、妊娠初期也可能出现低热表现。
三、发热的评估
（一）初始评估
1.有无局部症状（如咳嗽、尿痛、腹泻） 是主诉的一部分或需针对性问诊，以此限定可能的病因范围。
2.有无慢性基础疾病。
3.有无危险信号 ①精神改变；②头痛或颈抵抗；③皮肤黏膜出血；④低血压；⑤呼吸困难；⑥心动过速或呼吸困难；⑦体温>40℃或<35℃；⑧近期至传染病流行区旅行；⑨近期使用免疫抑制剂。
（二）询问病史
1.现病史
（1）发热的程度、持续时间和测量方法。
（2）有无寒战：提示可能为感染性（但特异性不高）。
（3）有无疼痛：头颈、耳、鼻、牙、咽喉、胸部、腹部、肛周、关节等。
（4）其他：有无鼻塞或分泌物、咳嗽、呕吐、腹泻和尿频、尿痛等；有无皮疹；有无包块或淋巴结肿大。
2.系统回顾
慢性疾病的症状，如发热、盗汗和消瘦。
3.既往史
外伤史，特别是头颈部外伤史；近期手术史；易合并感染的疾病，如HIV阳性、糖尿病、肿瘤、器官移植、心脏瓣膜病尤其人工瓣膜等；易出现发热的疾病，如风湿性疾病如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、痛风、甲状腺功能亢进、肿瘤等。
4.个人史
有无长时间处于高温环境工作或游玩；近期（疫区）旅游史，包括旅游地点、返回时间、是否接种疫苗、当地流行病疫情等；可能暴露史，如不安全食物或饮水，昆虫叮咬，动物接触，不安全性行为等；疫苗接种史，尤其是针对甲肝、乙肝、脑膜炎、流感、肺炎球菌的疫苗。
5.用药史
可导致发热的药物，如抗精神病药、麻醉药、可卡因、冰毒等；可导致感染的药物，如糖皮质激素、抗癌药、化疗和抗排异药物、其他免疫抑制剂等；违禁药物注射则预示感染性心内膜炎、肝炎、细菌性肺栓塞和皮肤软组织感染等。
（三）体格检查
1.确认发热最精确的诊断方法是测量肛温。
（1）口温测量影响因素：冷热饮、张口呼吸、过度通气、测量时间不够。
（2）腋温测量影响因素：出汗、测量时间不够。
（3）耳鼓膜测温：较之肛温不精确。
（4）前额测温度：对检测核心温度升高不敏感。
2.全身检查
（1）生命体征：有无呼吸加快、心动过速或血压降低。
（2）一般状况：有无虚弱、倦怠、神志异常、恶病质、抑郁等。
（3）特殊面容：苍白（急性白血病、再生障碍性贫血、结核）；蝶形红斑（SLE）；表情淡漠（如伤寒）；醉酒样（肾综合征出血热、斑疹伤寒）。
（4）全身皮肤：有无黄疸、皮疹，尤其是瘀点和出血性皮疹，红斑或充血。
（5）淋巴结：局部或全身淋巴结肿大、疼痛。
（6）包块：特别是新出现或变化的。
（7）有近期手术史，检查手术部位。
（8）有无进入体内的管线：静脉导管、鼻胃管、导尿管等。
3.重点查体
（1）头颈部：鼓膜；鼻窦压痛；颞动脉压痛；鼻充血和分泌物；巩膜黄染、结膜瘀点；口咽部和齿龈炎症或溃疡。
（2）颈：抬颈有无不适，强直或两者同时存在。
（3）肺部：啰音或实变体征。
（4）心脏：听诊杂音（可能存在心内膜炎）。
（5）腹部：压痛及反跳痛、肝脾肿大或疼痛；肝区、脾区、肾区叩诊。
（6）女性盆腔：附件区疼痛。
（7）男性生殖系统：泌尿道分泌物和局部疼痛。
（8）肛周：疼痛和肿胀，提示可能有肛周脓肿（特别注意免疫缺陷患者可能表现隐蔽）。
（9）主要的关节：是否有强直，红斑和疼痛（提示关节感染或风湿性疾病）。
（10）手足：感染性心内膜炎的体征，包括甲下片状出血，肢端痛性皮下红色结节（Osler结节），掌跖无痛性红斑（Janeway病变）。
（四）辅助检查
1.如果存在局灶症状可针对性进行检查，如血、尿、便常规，胸片等；与危险因素暴露有关的特定疾病需检测相关疾病，如去过疟疾流行区域需做外周血涂片。
2.如果暂未发现局灶症状
（1）无基础疾病且无“危险信号”的成人，暂不考虑严重感染，可以在家观察及对症处理而不必接受辅助检查。少数病情恶化或出现局部症状的应该重新接受评估，并针对性地进行相关辅助检查。
（2）怀疑有严重疾病，如存在败血症危险信号的患者需要取材培养（血、尿、痰），胸片、超声（腹部、心脏），以及血电解质、葡萄糖、尿素氮、肌酐、乳酸、肝功能检查。外周血细胞计数对诊断严重感染的敏感性和特异性不高，但对于可能存在免疫抑制的患者来说是一个重要的预后指标。
（3）存在特定基础疾病，即使没有局灶症状、也不表现为重症疾病可能也需要检测。使用免疫抑制剂的患者需要检测外周血白细胞计数；如果存在粒细胞缺乏症，进行胸部X线检查的同时做血、痰、尿、便或可疑皮肤病变的培养。静脉吸毒者因有感染性心内膜炎可能，通常需做系列血培养和心脏超声。
（4）老年发热患者常需要辅助检查。
四、发热的治疗
1.感染引起的发热是否需要治疗要根据患者的具体情况。实验室证据提示发热可增强宿主防御反应。
2.有特定病原体的，可接受相应病原体治疗，如抗疟治疗；如果严重感染风险高，需要经验性抗生素治疗。
3.存在特定风险的患者发热需要治疗，如伴心脏或呼吸功能不全、合并痴呆等。
4.退热治疗
（1）如无禁忌，首选对乙酰氨基酚325～650mg，每4～6小时1次口服，每日剂量不超过4g，以避免毒性；忌用于肝脏疾病或肝移植患者；应当警示患者不要擅自服用包含对乙酰氨基酚的治疗感冒或流感的非处方药。
（2）阿司匹林325～650mg，每4小时1次口服；注意对胃的刺激、消化道出血；可加重哮喘和过敏反应，特别是有哮喘和鼻息肉病史者。儿童病毒性疾病发热不应使用水杨酸制剂，因其与Reye综合征有关。
（3）布洛芬400mg，每4～6小时1次口服，有阿司匹林过敏、溃疡、肾功能不全和出血性疾病患者慎用。
5.如果体温≥41℃，可同时使用其他退热措施，如凉水喷雾、冰袋冷敷、温水擦浴（以免出现寒战）。
五、转诊指征
1.伴有“危险信号”者。
2.长期发热≥3周。
3.伴有或怀疑有严重基础疾病。
4.特殊人群，如静脉吸毒者、HIV感染者。
5.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者。
6.对症治疗或经验性抗生素治疗无缓解或再次发热的。
【案例分析】
张大爷，75岁。
主观资料（S）
问题1：
咳嗽、咳痰伴发热2天。患者3天前洗澡受凉，2天前出现咳嗽、咳较多黄黏痰，伴发热、体温最高38.6℃，无憋气、胸闷、胸痛，自行服用“感冒药、咳嗽药”无明显好转。
问题2：
确诊“2型糖尿病”15年。15年前因“口干、饮水多”在某三级医院确诊“2型糖尿病”，一直口服“二甲双胍、阿卡波糖”等治疗，未规律监测血糖。
其他：未发现其他慢性病。不抽烟、偶饮酒，未严格控制饮食。规律运动。家族病史不详。
客观资料（O）
体格检查：体温38.6℃，血压130/68mmHg，呼吸24次/分，脉搏86次/分；神志清楚；咽部无充血；双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音；心率86次/分，心律齐，无杂音；腹软、无压痛；双下肢不肿。
社区卫生服务中心辅助检查结果如下：①血常规，白细胞12.6×10 9/L、中性粒细胞比例82%；②尿常规，尿糖（++）、酮体（-）、白细胞（-）；③胸片，左下肺斑片影，考虑肺炎可能性大。
综合评估（A）
诊断及病情评价：
1.左下肺炎，体格检查、血常规及胸片均支持诊断，考虑细菌性炎症可能性大，由于患者合并2型糖尿病，应积极抗感染治疗。
2.2型糖尿病，规律服药、坚持运动，但饮食控制不佳、未监测血糖，病情控制情况不详，需进一步明确血糖及并发症情况。
3.高龄老人，2型糖尿病合并肺部感染，因注意对其他脏器的影响，需进一步完善相关检查。
处置计划（P）
1.进一步检查计划
糖化血红蛋白；肝肾功能；血电解质；血气分析、病原体培养（有条件的机构或转诊上级医院）；其他。
2.经验性抗生素治疗
可根据治疗经验、当地社区获得性肺炎常见病原、机构内可供使用的抗生素种类等开始实验性治疗。
3.对症治疗
如祛痰治疗等。针对患者体温，可暂不予处理，如患者明显不适可予以物理降温。
4.非药物治疗
多饮水、清淡饮食，环境通风等。
5.转诊
患者治疗过程中如出现体温持续不退或进一步升高，原有其他症状加重或出现新的症状；血糖明显增高且对应治疗效果不明显，或出现其他并发症如酮体阳性，应及时转诊。
重要提示：
（1）成人急性发热（≤4天）因感染引起的可能性更大。
（2）老年人：体弱老人感染时发热较少，即使发热反应程度也较低；其他的炎性症状如局部疼痛，也可能轻微；精神状态下降或日常活动减少常是肺炎或尿路感染的首发症状；发热的老人较青年人更可能罹患严重的细菌性疾病；年轻成人肺炎和尿路感染是常见原因，而老人更多为皮肤或软组织感染；老年患者很可能需要尿常规和胸片等检查明确诊断。
（3）无基础疾病者发热多因病毒性呼吸道或消化道感染引起。
（4）局部症状可帮助对病因的评估。
（5）怀疑有潜在慢性疾病时，须考虑可损伤免疫系统的疾病。
（6）即使明确有免疫病或肿瘤，出现孤立的急性发热也很可能是由感染引起的。
（严春泽）