张女士，35岁，因“咳嗽咳痰10年，间断痰中带血1年加重1天”来社区卫生服务机构就诊。接诊后全科医生应该思考：

（1）病史应询问哪些问题？

（2）重点的体格检查有哪些？如何评估？

（3）采取何种治疗措施，包括药物治疗与非药物治疗？

（4）是否需要转诊？

咽喉部以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者即为咯血。咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。

24小时咯血量<100ml。

24小时咯血量100～500ml。

24小时咯血量>500ml（或一次咯血量>l00ml）。

气管肿瘤、急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管结石、支气管内膜结核、支气管腺瘤。

肺炎（克雷伯杆菌性肺炎）、肺结核、肺脓肿、原发性或转移性肺癌、肺吸虫病、肺隔离症、特发性含铁血红素沉积症。

肺梗死、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、急性左心衰竭、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、结节性动脉周围炎。

血小板减少、白血病、血友病、弥散性血管内凝血、抗凝剂治疗、流行性出血热、结节性多动脉炎、白塞病、Wegener肉芽肿等。

如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管炎，支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因难以明确。

重要提示：

（1）首先确定是否为咯血，需与口、咽和鼻部的出血以及上消化道出血鉴别。

（2）鉴别是呼吸系统还是心血管或全身出血性疾病。

（3）注意少见疾病，如肺真菌病、肺出血-肾炎综合征、支气管结石等。

1.估计出血量，有无窒息，判断其危重程度，采取相应急救措施。

2.有无危险信号　①精神状态改变；②低血压；③呼吸困难；④心动过速；⑤乏力；⑥胸痛；⑦面色苍白；⑧皮肤湿冷。

3.根据出血量、病程、伴随症状、相关检查，寻找出血原因，明确原发病。

（1）咯血发生急缓，咯血量、性状，病程。

1）出血量：痰中带血，见于肺癌、肺结核、支气管结核、慢性支气管炎、肺炎；持续少量咯血，见于肺结核、肺癌；中等量咯血，见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄；反复大咯血，见于支气管扩张、肺结核空洞、晚期肿瘤。

2）咯血的性状：脓血痰见于支气管扩张、肺肿胀；粉红色血见于心力衰竭及肺泡出血。

3）病程：慢性反复咯血，多见于支气管扩张；持续少量出血数月可见于肺癌、肺结核。

（2）伴随症状：可提示出血原因和原发病。

1）伴发热常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热等。

2）伴胸痛常见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管肿瘤。

3）伴脓痰常见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌并发感染等。

4）伴呛咳可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎。

5）伴皮肤黏膜出血常见于血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。

6）伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。

（3）其他症状：包括心悸、出冷汗、烦躁不安或恐惧感等。

需要关注可能引起咯血的疾病，包括慢性肺部和心脏疾病（如COPD、支气管扩张、结核、囊性纤维化、心力衰竭等）；是否患过百日咳、麻疹等；有无口、咽、鼻、喉疾病史；有无消化道疾病史；近期有无内镜或经皮肺穿刺活检。

从事何种工作；有无职业性粉尘接触史；是否到过牧区、疫区、接触过野鼠；是否生食海鲜；是否吸入异物；是否吸烟及吸烟量；月经史。

（1）年幼者多见于先天性心脏病。

（2）儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。

（3）肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血，以青壮年患者多见。

（4）成年女性反复咯血，须除外支气管结核和支气管腺瘤。

（5）女性患者于月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症及替代性月经的可能性。

（6）有长期大量吸烟史者应警惕肺癌。

（7）从事有害粉尘作业者有患尘肺并引起咯血的可能。

家属是否有人患结核或持续咳嗽。

应用抗凝剂、抗血小板药物或溶栓剂。

生命体征需要关注发热、心动过速和呼吸急促。需要注意患者全身体征（如恶病质）和患者呼吸窘迫的程度（如使用辅助呼吸机、缩唇呼吸、烦躁、意识水平下降）。

颈部、锁骨下、腋窝淋巴结。

皮肤和黏膜检查瘀斑、瘀点，毛细血管扩张，牙龈炎，或口腔和鼻腔是否有出血。

针对肺部的检查，需注意呼吸音的对称性，湿啰音、喘鸣音和哮鸣音，肺实变的体征（如叩诊浊音、支气管呼吸音）。

心界、心率及病理性杂音。

包括量、颜色。

1）鲜红色多见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病。

2）暗红色见于二尖瓣狭窄。

3）粉红色泡沫痰多见于急性左心衰竭。

4）黏稠暗红色血痰可见于肺梗死。

5）铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺吸虫病。

6）砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺炎。

血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。

痰涂片和培养，查找结核分枝杆菌、细菌、癌细胞、肺吸虫卵、真菌等。

X线胸片、胸部CT。

可找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。

出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体（D-di-mer）。

疑似支气管动脉出血如支气管扩张等，可考虑此项检查。

疑似肺动脉疾病，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。

包括超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。

无须特殊处理，休息、对症及一般止血治疗。

积极止血、治疗原发病。

5～I0U垂体后叶素溶于20～40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，10～20U垂体后叶素溶于250～500ml液体中静脉滴注维持0.1U/（kg·h）。不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、过敏反应，血压升高。禁忌证：高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇。

10～20mg本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。不良反应：心率增快，血压下降。

将200～300mg普鲁卡因加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注。不良反应：过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。注射前应进行皮试。

将4～6g氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，1次/日。

酚磺乙胺0.25～0.75g肌内注射或静脉注射，2次/日。卡巴克洛2.5～5mg，口服，3次/日；10mg肌内注射，2次/日。

10mg肌内注射，2次/日。

1.5～3.0g本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，1次/日。

0.3～0.5g，口服，3次/日。

具有非特异性抗炎作用，可减少血管通透性。可短期及少量应用，甲泼尼龙20～40mg或地塞米松5mg静脉注射，1～2次/日。

必要时可用地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1～0.2g肌内注射，或口服地西泮5～10mg。咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡因30mg口服或肌内注射，咳美芬10mg口服。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。

1.大咯血，止血药物应用后仍有出血者。

2.诊断不明，频繁咯血。

3.胸片发现肺内占位性病变。

4.疑为心血管、血液系统疾病引起的咯血者。

张女士，35岁。

咳嗽咳痰10年，间断痰中带血1年加重1天。

患者咳嗽咳痰10年，发作无特殊季节规律，每次发作时抗炎对症治疗后缓解。1年前出现咳嗽咳痰的同时间断咯血，以痰中带血为主，鲜红色，持续数天抗炎对症治疗后消失。1天前再次出现咳嗽、咳痰伴咯血，痰血各半，量约50ml。因咯血量增加就诊。

其他：幼时患过百日咳。否认慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、心脏病病史。无吸烟史及粉尘接触史。

体格检查：T36.7℃，R 20次/分，P82次/分，BP126/84mmHg。神清语利；咽无充血；浅表淋巴结未触及；双下肺吸气末可闻及少量湿啰音；心律齐，心率82次/分，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。

社区卫生服务中心可进行的辅助检查结果如下：①血常规：WBC 11.1×10 ⁹/L，N 82.2%，Hb 165g/L；②胸部X线：X线平片两下肺纹理重、蜂窝样改变。

1.诊断　支气管扩张伴咯血。患者的发病年龄早，病程较长，可除外肺癌、心功能不全等疾病所致的慢性症状。慢性支气管炎患者多见于吸烟男性，咳嗽、咳痰为反复发作性，加重时可以伴有咯血，但出血量不大。支气管扩张患者常有幼年肺部疾病史，发作时咳痰常为脓性痰，咯血常见，也可大量咯血。肺结核患者除咳嗽、咳痰和咯血外，常伴随低热、乏力等全身症状。结合幼年病史，考虑支气管扩张。

2.患者长期咳嗽咳痰，并出现咯血症状，无贫血，但仍对患者心理造成较大影响，精神比较紧张。

1.消除紧张情绪，鼓励其将血咯出。避免热食，保持大便通畅。休息，祛痰，避免受凉，观察体温和咯血情况。

2.患者白细胞升高可考虑抗感染治疗。选择对革兰阴性杆菌敏感的抗生素进行治疗，如喹诺酮类或第三代头孢菌素类抗生素，待痰培养及药物敏感试验结果回报后适当调整抗生素。

3.小量咯血可给予一般的止血治疗，如口服止血药物，如肾上腺色腙（安络血）5～10mg，3次/天；云南白药0.5g，3次/天等。

4.转诊　如出现大咯血或经过治疗反复咯血不止者需转院。

重要提示：

（1）首先明确是否咯血。

（2）根据咯血量进行分类，并确定引起咯血的可能病因。

（3）咯血常见的病因是支气管炎、肺炎、肺结核和肺癌，其他病因有支气管扩张、肺栓塞、真菌感染等。

（4）咯血患者应做胸部X线检查，必要时进行胸部CT检查。

（5）年龄超过40岁、吸烟、既往有肿瘤病史、咯血持续1周，即使影像学检查无异常，也建议纤维支气管镜检查。

（6）局部症状指导评估。

（7）如果胸部影像学检查和（或）纤维支气管镜检查均未见异常，则考虑进行耳鼻喉评估寻找上呼吸道出血的根源。