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第七节 便秘
刘女士，26岁，因“排便不畅1年，加重10天”就诊于某社区卫生服务站。接诊后全科医生应该思考：
（1）确认患者便秘是暂时性还是持续性问题？
（2）通过病史询问和体格检查可以除外哪些器质性疾病？
（3）如何评估患者目前状况？
（4）非药物治疗包括哪些，何时采取必要的药物治疗？
（5）是否需要转诊或什么情况下需要转诊？
一、便秘的诊断
1.排便次数减少 每周排便<3次。
2.粪便干硬。
3.排便困难 包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。
4.慢性便秘 病程至少6个月。
二、便秘的病因
1.功能性疾病
如肠易激综合征、功能性排便障碍等。
2.器质性疾病
肠道疾病（肠道肿瘤、梗阻、肛门直肠疾病等）、内分泌及代谢疾病（严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、重金属中毒、电解质紊乱等）、神经系统疾病（自主神经功能病变、脑血管疾病、认知功能障碍、帕金森病、脊髓损伤等）、肌肉疾病（皮肌炎、硬皮病）。
3.药物
如抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神病药、抗组胺药、解痉药、钙拮抗剂、止泻药、阿片类药、拟交感神经药、钙剂、铁剂、非甾体类抗炎药等。
在所有病因中，大部分为功能性疾病。
三、便秘的评估
（一）初始评估
1.近期有无精神紧张、工作压力变化。
2.近期生活环境有无改变、饮食是否规律、精神状况有无异常。
3.基础疾病，平时用药状况。
4.工作中有无接触重金属。
5.有无高危征象 ①年龄>40岁；②便血/粪便潜血阳性；③贫血；④消瘦；⑤腹部包块；⑥明显腹痛；⑦有结直肠息肉史；⑧结直肠肿瘤家族史。
（二）询问病史
1.现病史
（1）排便次数、频度、粪便性状、排便难易程度。
（2）腹痛、停止排气排便：提示胃肠道梗阻。
（3）消瘦、体重减轻：可能为胃肠道肿瘤。
（4）排便时疼痛：提示肛周脓肿、肛裂等疾病。
（5）便秘与腹泻交替：可能为肠结核、溃疡性结肠炎或肠易激综合征。
2.系统回顾
明确慢性疾病的症状，包括发热、盗汗和消瘦。
3.既往史
手术史（特别是腹部手术史），易导致粘连性肠梗阻；结肠应激性减退的疾病（甲状腺功能减退、阿尔茨海默症、糖尿病等）；以及对药物、食物和其他接触物的过敏史，输血史及预防接种史。
4.个人史
出生地、居住地及居住时间，烟酒嗜好与摄入量，冶游史，婚姻史，未婚或结婚年龄，配偶健康状况。有无特殊工种、劳动环境及毒物的接触史；饮食习惯规律。
5.用药史
可能导致便秘的药物（抗精神病药、抗组胺药、钙拮抗剂、含铝或钙的抑酸药）。
（三）体格检查
1.全身检查
（1）精神及营养状态。
（2）特殊面容：苍白或发绀。
（3）一般状况：有无虚弱、倦怠、心慌、神志异常、恶病质、抑郁等。
（4）四肢肌力、肌张力及活动度。
（5）全身皮肤：是否粗糙，有无皮疹、红肿、水肿等表现。
（6）淋巴结：局部或全身淋巴结有无肿大。
2.重点查体
①腹部有无胃型、胃蠕动波；②有无腹部肌紧张、压痛、反跳痛；③肠鸣音是否有改变；④是否触到肿块、肠管；⑤肛门检查有无外痔、肛瘘、肛周脓肿。
（四）辅助检查
血尿便常规为基本化验。①如果存在明显伴随症状及定位体征，可针对性进行检查，如立位腹平片、腹部彩超、肛门直肠检查等；②如果未发现局灶病变，则根据病情必要时转诊上级医院。
重要提示：
（1）对疾病过度担心者，可进行辅助检查明确器质性疾病，并做相应处理。
（2）存在心脑血管基础疾病者，即使没有局灶症状也需要进一步检查。
（3）老年便秘患者常需要辅助检查和治疗。
四、便秘的治疗
1.调整生活方式
合理膳食、多饮水、适当运动、建立良好的排便习惯。
2.药物治疗
（1）容积性泻药：
常用药物有欧车前亲水胶、麦麸等，主要是通过滞留粪便中的水分、增加粪便含水量和粪便体积进而起到通便作用。服药时应补充足够的液体。
（2）渗透性泻药：
通过在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动。
1）聚乙二醇：
成人和8岁以上儿童一次10g，一日1～2次，或一日20g，一次顿服，将每袋本品溶解在一杯水中服用。服用后24～48小时起效。注意事项：妊娠及哺乳期妇女慎用；建议不要长期使用，儿童应为短期治疗，疗程最好不超过3个月，可配合其他通便措施。
2）乳果糖：
成人常规用药，一次5～10g，一日1～2次。注意事项：妊娠初始3个月妇女慎用；本品在便秘治疗剂量下，对糖尿病患者影响甚小。本品用于治疗肝性脑病或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用；对胃肠道梗阻和急腹症者、乳糖或半乳糖不耐受者、乳酸血症者、尿毒症和糖尿病酸中毒者禁用。
3）硫酸镁：
清晨空腹口服，一日1次，一次5～20g，用水100～400ml溶解后顿服。注意事项：儿童及老年人、肾功能不全者、呼吸系统疾病患者，特别是呼吸功能不全者、严重心血管疾病患者慎用。
（3）刺激性泻药：
作用于肠神经系统，增加肠道动力和刺激肠道分泌。长期使用可导致结肠黑变病。酚酞：口服，成人一日50～200mg。一般睡前顿服，服药后约8小时排便。
（4）灌肠药和栓剂：
通过润滑并刺激肠壁、软化粪便，使其易于排出。
3.精神心理治疗
给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认知疗法，严重者可转至专科进行治疗。
4.生物反馈治疗
循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法。
5.其他疗法
益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗。
6.手术治疗
症状严重并经过严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。
五、转诊指征
1.对难治性便秘患者，需转诊。
2.严重精神心理障碍的患者。
3.症状加重，出现肠梗阻，需要进行外科干预者。
【案例分析】
刘女士，26岁。
主观资料（S）
排便不畅1年，加重10天。
患者1年前无明显诱因出现排便困难，约5天1次，量少、干结，伴排便疼痛，偶有腹胀，有肛门排气，无便时、便后出血，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒发热，未诊治。近10天患者未解大便，自觉腹胀明显，食欲欠佳，心情烦躁，遂就诊。患者自发病来，精神尚可，小便正常，近1年控制饮食（欲减肥），体重减轻约5kg。
其他：平素工作压力大、偏食（不吃肉、主食4两/天）、作息不规律、缺乏锻炼，经常忽视排便信号，腹胀明显时自行服用泻药。未发现其他慢性病。不抽烟、不饮酒，严格控制饮食。无相关家族病史。
客观资料（O）
体格检查：神志清，精神可，体形偏瘦。皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
社区卫生服务中心可进行的辅助检查结果：①血常规：WBC5.4×10 9/L，MCV70fl，Hb86g/L，PLT350×10 9/L；②便常规+潜血：未见异常；③腹部超声：未见异常。
综合评估（A）
1.单纯性便秘 病史、体格检查、相关辅助检查考虑单纯性便秘可能性大，必要时建议去上级医院行排粪造影。
2.患者情绪欠佳，工作压力大、作息不规律、经常忽视排便信号，素食且量少，缺乏锻炼，常自行服用泻药。
处置计划（P）
1.合理膳食 增加能提供粪容积的食物，如粗粮、蔬菜、水果、谷物。
2.多饮水，足量的锻炼。
3.养成良好的生活习惯，尽快回应排便信号，训练定时排便。
4.解释便秘成因，改善不良情绪。告知患者避免自行使用泻药，应在医生指导下使用。
（冯 玫）