第三节　辅助检查的选择

随着科学技术的发展及医学理论的深入研究，现代医学辅助检查的项目越来越多，特异性也越来越强。医学辅助检查对疾病诊断起着相当重要的作用，全科医生站在基层医院的第一线，在患者疾病的筛查诊断以及治疗中有着举足轻重的作用。合理选择辅助检查是全科医生应该掌握的基本技能。提高临床医生合理选择辅助检查的能力是培养全科医生的重要内容。临床医生的主要任务是诊断和治疗疾病，医疗水平的高低也取决于疾病诊断的准确性，全科医生必须通过详细询问病史、系统全面的体格检查和必要的辅助检查来收集资料，然后进行综合归纳分析，最后做出诊断。辅助检查是临床诊断的重要手段，正确地认识、合理地选择、恰当地评价辅助检查，能使全科医生在更短的时间、更大的范围、更深的层次上获得关于疾病的更精细的客观资料，为疾病的诊断提供依据。全科医生在基层的一线工作中肯定会接触到表现多样、进展复杂的疾病，而辅助检查项目纷繁，使得全科医生常感迷茫和困惑。只要根据病史特点，熟悉各种辅助检查的特性，恰当选择辅助检查，正确分析辅助检查的结果，并用正确的临床思维进行综合分析，就能得到正确的诊断。医学辅助检查手段并不是用得越多越好，也不是越先进就越好，关键在于有的放矢。如何科学、合理地选择必要的实验室检查和特殊检查，做到既有助于临床上尽快确立诊断，及时判断病情进展、疗效和预后，又尽可能减轻患者的痛苦、不良反应以及经济负担，是每位全科医生面临的重要问题。由于社区医院医疗条件所限，缺少大型医院所拥有的完善的检查设施，因此选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目来进行检查。而今临床检验的内容日益丰富，项目繁多，选择项目时，一定要在认真和详尽的询问病史和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目进行检查，避免滥用和浪费。一般来说，作为诊断的辅助检查，只要能满足诊断的要求，辅助检查越少越好；能用简单的、便宜的辅助检查明确诊断，最好不要选择复杂的、昂贵的辅助检查。

一、辅助检查的分类

（一）实验室检查

实验室检查是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的分泌物、渗出物、排泄物、体液、血液及组织细胞等标本进行检查，从而获得疾病的病原体、病理、生理改变或器官功能状态的资料。如血液、尿液、粪便、浆膜腔积液的常规、生化、免疫及病原微生物检查等。

（二）无创的器械检查

通过一定的仪器设备，在对患者无明显危险性及创伤性的前提下直接对患者进行检查，从而获得器官的病理形态改变和器官功能状态的信息。常见的有心电图、B超（B ultrasound）、电子计算机体层摄影（computerized tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、放射性核素等检查。

（三）有创的器械检查

有创的器械检查是指有一定危险性及创伤性的器械检查，目前常用的有内镜检查、血管造影、组织穿刺活检等。

二、选择辅助检查的原则

（一）安全性

首先应考虑到各种辅助检查可能产生的并发症，这些并发症是暂时的还是长期的。有些有创性检查可能会给患者带来一定的痛苦甚至带有一定的危险。

（二）针对性

诊断价值应放在第一位，包括兼顾检查的敏感性和特异性，但是在不同场合下侧重点可能有所不同。

（三）及时性

考虑到获得各项检查结果所需等待的时间。比如尽管在肺炎治疗过程中痰涂片革兰染色检查对于指导临床治疗的价值不如痰菌培养，但是可以在较短时间内得到结果，而且可以大致明确致病菌的属性，为指导临床选用合适抗生素指明方向，因此临床上应优先考虑。

（四）实用性

在条件允许的情况下尽量选用既有诊断价值且价格便宜的项目。常规检查应先于特殊检查；简单易行的先于复杂的；无创的先于有创的；无害的先于有害的。

三、选择辅助检查的方法

而今辅助检查的内容日益丰富，项目繁多，发展迅速。如免疫学、细胞学、病理学、微生物学乃至分子生物学检查以及单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computerized tomography，SPECT）、正电子发射断层摄影术（positron emission tomography，PET）和各种侵入性检查技术亦在逐渐完善改良，为临床医生确定诊断和观察、判断疗效及预后提供了越来越多可供选择的辅助手段。目前的分子生物学检查提供了更多先进的检测手段，包括DNA重组技术、荧光定量PCR技术、基因诊断及计算机生物芯片技术，可以从细胞层面、分子层面进行疾病的诊断。但要避免养成对辅助检查的依赖而省略详细地询问病史、仔细地体格检查和临床思维过程中的许多常规程序等，切忌盲目性、随意性、撒网式、一味求新地选择检查。为此要充分了解辅助检查原理，熟悉其优缺点，了解其敏感性、特异性，并严格掌握其适应证和禁忌证，避免重叠检查，还要考虑检查的过程、时机、患者的状态、先前的诊治状况等。

全科医生在诊治患者的时候，在众多的辅助检查手段中，应遵循选择辅助检查的原则来选择检查项目，帮助明确患者的诊断。对于某些诊断不明的患者，为了尽量缩短确诊时间，减少检查费用，可以分两步进行。首先，选择一些敏感性高的项目将诊断范围缩小，即此项检查结果正常者可除外某些疾病，尽可能减少假阴性，以免漏诊；然后，在第一步检查结果阳性的基础上进行肯定诊断，这时选择特异性高的实验室检查，即凡其结果阳性就可以肯定诊断，尽可能减少假阳性，以免误诊。有些疾病有时根据一种辅助检查难以确定诊断，常常需要两个或两个以上的联合检查方法才能确定诊断。如心电图+心肌酶谱检查诊断急性心肌梗死，B超+CT/MRI+AFP诊断肝癌等。联合检查方式可以提高特异度，减少误诊率。

选择辅助检查时，要熟悉辅助检查的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值及总符合率。只有了解上述检查的临床意义，才能有目的、有针对性地选择辅助检查，正确地分析检查结果，避免漏诊和误诊。一般来说，灵敏度越高，特异性越低，假阳性会增加，易导致误诊；而特异性越高，灵敏度越低，假阴性会增加，易导致漏诊。一般而言，辅助检查中，阳性结果在60%左右比较合适。阳性结果太低，说明针对性较差，要明确诊断所选择的辅助检查项目必然较多，医疗费用较大；阳性结果太高，并非意味着辅助检查选择得好，因为所选择辅助检查阳性结果太高，往往疾病发展已到一定阶段，对早期诊断意义不大，有些疾病可能诊断正确，但却失去了有效治疗的机会，如恶性肿瘤。选择辅助检查距诊断的时间越短，越能提早诊断，治疗效果越好，要达到此目的，选择的辅助检查的针对性必须较强。

四、正确评估辅助检查的结果

任何辅助检查都是在一定环境中，借助于具体的设备、仪器或化学试剂进行的，其结果总是要受到诸多因素的影响，首先考虑其客观性，其次考虑其敏感性、特异性、局限性及患者的个体差异，最后要考虑非整体性、非动态性和非连续性，必须结合临床实际情况来考虑，才能做出正确的评价。临床医生要防止片面地依靠辅助检查结果下诊断的错误做法。一两次的阴性结果往往不足以排除疾病的存在，如痰检或胸腔积液中结核杆菌阴性不能否定结核病的存在，而要结合临床看有无结核的中毒症状，更重要的是要看影像学上有无结核病的征象等，进行综合分析判断。另一方面，一两次的阳性结果也往往不能肯定疾病的存在，如粪便中发现伤寒杆菌，它也可见于健康带菌者。疾病的表现各式各样，在不少的情况下会出现“同病异症”“异病同症”的现象，甚至同一患者同一检查前后检查结果也会出现不同。如何正确评价辅助检查的结果呢？这就需要全科医生既要抓住疾病的特点，具体问题具体分析，又要善于从该类疾病的共同表现中用求异法找到该病的特点，从该病的特殊表现中用求同法找出该类疾病的共同表现，从而揭示疾病的本质。

五、影像学辅助检查在常见系统疾病中的应用

医学影像学发展速度迅速，在医学科学中的地位不断提高，新的检查技术和检查方法层出不穷，总的说来，透视和摄片（平片）是影像检查方法中最基本的方法，被称为普通放射检查。它们各有其适应范围，它们也可以相互印证、联合应用，但却难以彼此取代。超声诊断最常用的是B型超声波，简称“B超”。它没有放射损伤的顾虑，而且具有操作简便、价格低廉、重复性好等优点，而受到医生和患者的普遍欢迎。但是超声图像显示相对较粗糙，对操作者的技术水平也像透视那样，有较大的依赖性，难以避免漏、误诊的发生。CT、MRI、SPECT、PET等都是新型的高科技检查项目，它们都借助了现代高性能计算机强大的后处理技术，但它们都有各自的优缺点。上述医学影像学技术应用于临床各个方面，现介绍如下：

（一）心脏疾病

1.X线平片

X线平片检查能够显示心脏、大血管的轮廓、形态、瓣膜以及动脉壁上的钙化。根据平片所见，往往可以对心脏形态异常的心脏疾病做出初步判断，如心包积液、全心扩大等，但平片检查局限性仍很大。

2.心脏超声

心脏超声检查在心脏疾病的检查中有重要地位，不仅能实时地显示心脏瓣膜的形态、活动状况、增厚程度、关闭情况和附着位置等，还能观察血流动力学变化，各心房、心室大小及心脏功能，在诊断心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心包积液及缩窄性改变、心腔内良、恶性肿瘤以及心室壁厚度测量等方面，心脏超声可作为首选或筛选的影像学检查方法。

3.多层螺旋CT

现代最新的多层螺旋CT机扫描速度非常快，分辨能力越来越高，配合心电门控触发、容积重建、冠状动脉测量、心肌功能分析等先进的软件和后处理技术，对心脏血管疾病的诊断已达到很高的水准。

4.造影检查

造影检查是心脏、大血管疾病影像诊断中对腔内病变诊断最精确的方法。随着技术的进步、设备性能的提高，心脏、大血管造影、冠状动脉造影等显影越来越清晰，诊断快捷而明确。凡拟行心脏手术者，手术前几乎都要做这类检查。但是，心脏的造影检查对技术、设备的要求很高，也存在着一定的风险。

（二）胸部疾病

1.胸片

对于肺脏疾病以及较大的纵隔病变有一定的诊断价值，然而胸片显示的是平面图像，有些病变会有重叠。

2.CT

由于CT的分辨率高，能够查出透视或胸片所无法显示的某些胸部病变。特别是对于纵隔疾病的诊断具有独特的价值，这得益于它具有良好的密度分辨力，以及无组织重叠、无检查盲区。它不但能发现纵隔肿瘤，还能确定其病变范围，在定位和定性诊断方面对于普通X线诊断来说都有质的飞跃。

3.MRI

在后纵隔脊柱旁病变的显示方面较CT为优。

（三）腹部疾病

1.B型超声　对于腹部的实质性脏器来说，应用超声波检查可以说是用得其所。肝、胆、脾、肾是腹部的重要实质性器官，B型超声检查能够清晰地观察到它们的形状、大小、轮廓以及与周围器官的相邻关系，超声检查不失为肝、肾、脾、胆等腹部脏器首选的影像学检查项目。但是经过超声检查发现了病变尚不能确诊，或者是临床上高度怀疑有病变而超声检查未能发现病灶时，则应该选择其他的影像学检查方法如CT、MRI、核医学等检查。对于具体的脏器或某一种病变来说，其选择也有所不同。

2.CT　可了解腹腔脏器有没有感染性疾病，如炎症、结核、脓肿等；有没有占位，如良、恶性肿瘤、转移性肿瘤等；有没有畸形、结石、梗阻、穿孔、积液等。增强CT能显示平扫上未被显示或显示不清的病变，通过病变有无强化或强化类型，对病变做出定性诊断。对肝癌的诊断，CT优于超声检查；在鉴别梗阻性黄疸时，可将CT作为首选。

3.MRI　对肝癌病灶的检出和定性略优于CT。磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）由于是无创性检查，在胆道系统检查中已显露出了良好的应用前景。

4.经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在诊断梗阻性黄疸方面，非常敏感和准确，但由于是损伤性检查，一般只用于B超和CT检查结果均不满意或者需要施行介入治疗等情况。

5.X线钡剂造影　消化道的影像学检查可选择通过口服或灌肠，将硫酸钡混悬液充填于消化道内，极大地提高了消化道与周围结构的密度对比，从而清晰地显示出其大小、轮廓和位置，这时可以摄取胃肠道的“充盈相”，充盈相可以比较好地显示出胃肠壁的溃疡所形成的“龛影”、肿瘤等形成的“充盈缺损”等影像。

6.内镜　适宜胃肠道检查的另一种方法是内镜，它能够深入胃肠道的某一节段，可直接观察胃肠道的内表面，还能对可疑病变进行活检，获得疾病的病理诊断。

（四）泌尿系统疾病

1.X线检查

结石是泌尿系统的常见病变，由于绝大多数尿路结石一般含钙较多，密度较高，是所谓的“阳性结石”，在普通的X线平片上就能得到比较清晰的显示。对于有些含钙较低的结石，即所谓的“阴性结石”，X线平片检查无法很好显示，可以选择静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）进一步检查。IVP检查还能显示尿路肿瘤、泌尿系结核，能够清晰而明确地显示尿路梗阻所致的尿路积水、尿路的先天性发育异常等。

2.B超

可了解肾脏，输尿管及膀胱有没有器质性病变，还可以检查有没有泌尿系结石。

3.CT

具有很高的密度分辨率，能提供连续的横断面扫描图像，在显示肿瘤的浸润深度、与周围结构的关系、有无侵及周围组织或器官、有无淋巴结转移以及静脉癌栓十分有效。

（五）肿瘤

核素显像是功能性影像，能够使形态学方法尚未显示出的早期病变得到显现，具有敏感的早期诊断价值。因此，要发现早期的恶性肿瘤转移病灶，核素显像检查应该作为首选。SPECT、PET、PET-CT、PET-MR等新技术的融合趋势愈来愈明显。

（六）神经系统疾病

影像学检查在神经系统检查中占有重要地位，已得到广泛应用。对确定颅内及椎管内的肿瘤、血管疾病、炎症、寄生虫病和先天畸形等的位置（定位诊断），大小，范围及数目（定量诊断）和病理性质（定性诊断）有较高的价值。检查方法分非损伤性检查，包括头颅与脊椎平片、电子计算机X射线断层成像（CT）及磁共振成像（MRI）；损伤性检查包括脑血管造影、脊髓动脉造影和脊髓造影等。

1.CT　对脑瘤、脑外伤、脑出血、脑梗死、炎症、寄生虫病和颅脑先天畸形等诊断效果好，对脑动脉瘤和动静脉畸形的诊断则有一定限度。对椎管内肿瘤、椎间盘脱出、椎管狭窄、脊髓外伤、脊柱及脊髓先天畸形和脊髓空洞症诊断价值也较大。

2.MRI　对脑瘤、脑动脉瘤和动静脉畸形、脑梗死、炎症、寄生虫病、颅脑先天畸形、脱髓鞘疾病、脑萎缩与脑积水，对椎管内肿瘤、椎间盘脱出、椎管狭窄、脊髓外伤、脊椎与脊髓先天畸形、脊髓空洞症和脊髓血管畸形有很高的诊断价值。

3.脑血管造影在脑动脉瘤、血管畸形、脑动脉狭窄或闭塞以及动静脉瘘的诊断方面是必要的检查手段。

总之，随着医学辅助检查的发展与进步，全科医生在临床诊断中对辅助检查的正确认识、合理的利用、恰当的评价就显得尤为重要。盲目地选择辅助检查，必然会增加检查项目和费用，无谓地增加患者的痛苦和经济负担。同样，盲目追求高新技术检查，不仅会扰乱诊断思维，造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使诊断陷入误区。所以掌握如何选择辅助检查是每个全科医生的基本功，只有学会正确熟练地选择辅助检查，才能在临床医疗工作中有的放矢，游刃有余。

（于德华）