第三节 胸痛
【案例】
刘先生，56岁，工人，因“反复活动后胸痛2年余”就诊。患者2年余前活动后出现胸痛，胸骨后压榨性疼痛，伴出冷汗及左侧肩背部放射痛，持续约3～5分钟，休息后可缓解。2年来上述症状共发作3～4次，每次持续数分钟，休息后可缓解。刘先生担心自己胸痛是否与心脏疾病有关、是否有生命危险、可否预防及是否需要治疗，因此前来医院就诊。
胸痛（chest pain）是由于各种因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢而引起。临床上胸痛较为常见，可涉及多个器官和系统，且胸痛部位与疼痛的程度并不一定与病变部位及严重程度相一致，全科医生的职责在于快速、准确地鉴别出致命性疾病引起的胸痛，并做出相应的处理、挽救生命、改善预后，同时尽可能筛查出胸痛的原因并避免过度检查与治疗，对合理使用医疗资源有重要意义。
一、常见病因
胸痛是常见的临床急症之一，其病因多样且复杂，可分为常见病因（表3-3-1）及少见病因。
表3-3-1 胸痛的常见病因
二、少见病因
少见病因有多发性骨髓瘤、白血病、带状疱疹、过度通气综合征、脾梗死、酒精相关性胸痛、神经症等。
三、致命性胸痛与非致命性胸痛的鉴别
按胸痛对生命的威胁程度分为致命性胸痛与非致命性胸痛。前者极可能在短时间内危及患者的生命，需给予及时、有效的处理；而后者通常预后较好。因此，快速、准确地鉴别胸痛性质、分析其病因及严重程度对患者的预后具有非常重要的意义。常见致命性胸痛与非致命性胸痛疾病鉴别见表3-3-2、表3-3-3。
表3-3-2 致命性胸痛常见疾病
表3-3-3 非致命性胸痛常见疾病
四、胸痛的诊断思路
通过详细的询问病史、体格检查和有效的辅助检查明确患者胸痛的原因。
（一）病史询问要点
患者的性别、年龄、发病诱因、前驱症状、胸痛的部位、疼痛范围、疼痛程度、疼痛性质、疼痛持续的时间、加剧或缓解的原因、有无放射痛、伴随症状、治疗经过、药物、疗效、既往史及家族史。
（二）体格检查要点
1.生命体征包括体温、脉搏、呼吸及血压。
2.颈部体征有无颈静脉怒张及颈动脉搏动增强，有无血管杂音，有无甲状腺肿大等。
3.胸部体征胸壁皮肤有无皮疹，有无局部压痛，有无胸膜摩擦感，肺部叩诊音有无变化，呼吸音强弱的改变，有无干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏相对浊音界是否扩大，有无心律失常、心音有无增强或减弱、有无心脏杂音、附加音及心包摩擦音。
4.腹部体征腹肌是否紧张、上腹部有无压痛、反跳痛、Murphy征是否呈阳性。
（三）必要的辅助检查
1.实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示各类炎症（如胸膜炎、肺炎、心包炎、脓胸等）。白细胞计数升高或白细胞分类有幼稚细胞，提示可能为白血病。痰涂片找到癌细胞，提示支气管肺癌可能。血、尿淀粉酶升高，提示可能为急性胰腺炎。心肌标志物、心肌酶谱异常提示急性冠状动脉综合征可能。
2.心电图检查 常规十二导联心电图主要用以明确患者胸痛是否与心肌缺血有关，同时也有助于诊断肺栓塞、心肌梗死、心肌肥厚及心律失常等疾病。心电图正常也不能完全排除急性冠状动脉综合征，动态观察心电图的变化尤其重要。
3.超声心动图 超声心动图对于急性胸痛的患者有重要的价值，主要用于明确胸痛原因是否威胁患者生命，如心包填塞、主动脉夹层、肺动脉高压及评价左室功能。
4.X线检查 对于肺部疾病有一定的诊断价值，有条件者可行胸部CT或非创伤性血管成像技术（CTA）检查。
5.条件允许可进行下列检查运动负荷心电图、心肌核素显像、冠状动脉CTA、冠状动脉造影。
对于胸痛的患者应当正确了解其疼痛的性质、程度，积极寻找胸痛的原因并准确分析胸痛的严重程度，及时快速地给予对症处理及判断预后。切不可在患者病因未明之前让其轻易离院；对于心电图及一些其他检查阴性的患者，也不能轻易排除致命性疾病，以免延误患者病情及错过最佳的治疗时间。在患者病情严重及治疗效果不佳时应立即转入上级医院进一步诊治。胸痛诊断流程见图3-3-1。
图3-3-1 全科医生胸痛诊断流程图
【分析】
通过询问病史，考虑刘先生为稳定性心绞痛可能性大，属于非致命性胸痛。需进一步进行针对性的辅助检查，如心电图可明确患者是否存在心肌缺血，超声心动图可明确患者心脏结构及功能状况，X线片可初步筛查患者肺部典型影像学改变。
五、胸痛的处理原则
对于既往有高血压、冠心病、外周血管疾病、脑卒中及长期卧床等病史的高危患者，应作为卫生宣教的重点对象，应告知一旦发作胸痛应尽可能选择安全的方式快速至就近医院就诊。出现剧烈胸痛时，立即嚼服快速起效的阿司匹林300mg并迅速至医院就诊。如胸痛呈持续性且血压显著升高或伴有晕厥或呼吸困难时，患者家属或身边的人员应当立即将其送至医院或通知急救人员紧急处理，切不可耽搁。
对于条件有限的基层社区医院，全科医生应在患者出现胸痛症状1小时内，立即安排安全快速的转运措施将其转诊至上级医院。患者在这段时间内，极易出现血流动力学不稳定（如休克、低血压）或伴有心律失常（如室速、室颤等）。怀疑急性心肌梗死的患者，如无心动过缓或低血压，可含服短效的硝酸酯类制剂，并立即给予肠溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林；同时可应用吗啡以减轻疼痛，缓解焦虑情绪；如无血压、心律异常和高度房室传导阻滞，应给予β受体阻滞剂。
对于心电图确诊为急性ST段抬高型心肌梗死患者，如进行溶栓治疗，从抵达医院到开始溶栓的时间应控制在30分钟之内。如直接行急诊冠状动脉介入术（PCI）治疗，从院前开始转送至球囊扩张时间应控制在90分钟之内。全科医生胸痛诊疗处理流程见图3-3-2。常见致命性胸痛病因、治疗方法及常用药物如表3-3-4。
表3-3-4 常见致命性胸痛病因、治疗方法及常用药物
续表
续表
图3-3-2 胸痛诊疗处理流程
【分析】
结合刘先生病史、症状、体征、辅助检查等，初步诊断为稳定性心绞痛，全科医生可通过健康教育使患者正确地认识疾病，告知患者应尽可能改善生活方式，避免可能诱发或加重病情的因素。养成良好的生活习惯、低盐低脂饮食（忌辛辣），合理运动，并及时转诊至心脏专科进一步检查及治疗。
六、转诊原则
以下情况需转诊至专科医生：
1.胸痛原因诊断不明的患者。
2.胸痛的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状（如恶心、呕吐、出冷汗等）可能提示病情严重的患者。
3.出现血流动力学异常或出现心律失常需要紧急处理的患者。
4.高度怀疑致命性胸痛的患者。
5.需进一步行心肌核素显像、CT血管成像及冠状动脉造影等辅助检查明确病因者。
七、胸痛的预防
引起胸痛的病因很多，其一级预防较为困难，建议针对危险因素进行控制。如：
1.良好的生活起居
早睡早起，避免过度劳累及熬夜，尽量不观看紧张、恐怖的影视作品。
2.保持身心愉悦
忌生气、焦躁、忧郁。
3.戒烟限酒
吸烟是动脉粥样硬化的重要危险因素，因此应绝对戒烟；少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒，少量饮酒可促进血液循环。
4.控制饮食
以清淡、易消化、少油腻、低脂肪、低糖类为主；摄入足量的新鲜蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，不宜喝浓茶、咖啡。
5.劳逸结合
避免过重体力劳动，饱餐后不宜立即运动。
6.体育锻炼
根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择合适的运动，如打太极拳、乒乓球、健身操、游泳等。
（占伊扬）