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第四章 耳 外 伤
第一节 鼓 膜 外 伤
疾病概要
鼓膜外伤（trauma of tympanic membrane）亦称鼓膜创伤，是因直接或者间接外力作用所导致的鼓膜损伤。鼓膜外伤常由挖耳、火星溅入、小虫飞入、烧伤、掌击、颞骨纵形骨折、气压伤等引起。临床通常表现为突然耳痛、耳内出血、耳鸣、耳闷、听力下降，气压伤时，可因气压作用使骨强烈震动而致内耳受损，出现眩晕、恶心、混合性听力损伤等，也可同时造成听骨链中断，听力检查时表现为明显的传导性听力损失。故应重视，尽早检查并确诊，以防漏诊。
【主诉】
女性，22岁。主因“左耳被他人掌击后耳鸣、听力下降1小时”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑外耳、中耳常见外伤性疾病，还应考虑脑震荡、颅内出血等。其中，鼓膜外伤性穿孔的可能性比较大。
知识点
鼓膜外伤的症状
耳痛：多为一过性疼痛。
听力下降：常为传导性听力损失，伤及内耳时也可出现混合性听力损失。
耳鸣：多为低调性耳鸣，常为患者主要的不适症状。
耳内出血：常少量出血，能自止，多不引起重视。
【问诊】
问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？
临床思维：
1.耳鸣和听力下降是鼓膜外伤的典型表现，应主要围绕该疾病的外伤史和临床症状进行问诊，不能除外脑脊液耳漏、血鼓室等其他疾病以及合并颅脑损伤的可能，应针对性询问有意义的阴性症状加以排除。
2.问诊要点
（1）明确的耳部外伤史以及有无气压伤，有无异物。
（2）是否听力下降、耳鸣。
（3）是否耳内流血，以及流血量，能否自止。
（4）伴发症状或有意义的阴性症状：是否伴有眩晕和面瘫等症状，其与耳鸣、听力下降在耳侧别及发作时间上是否存在联系。是否伴有头昏、头痛、恶心等严重症状，要特别注意排除严重外伤所致颅内损伤的可能。
病史问诊：患者于1小时前与丈夫发生争吵，左耳不慎被其掌击，当时即感左耳一过性巨痛，并有少量血液自耳道流出，此后耳痛逐渐好转，但仍有左耳鸣、听力下降，不伴有眩晕、恶心、呕吐、头昏、头痛以及其他不适，休息后左耳鸣、听力下降无好转。既往史：无其他系统性疾病，无结核病史、耳部手术外伤史，无耳聋家族史。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：
1.首先应重点检查耳廓、外耳道以及鼓膜，注意鼓膜是否有穿孔（图4-1），特别注意穿孔部位和大小以及穿孔周边有无新鲜血迹（往往提示愈后良好），鼓室内黏膜情况及鼓室内有无血性或清亮液体，是否伴中耳感染等。
图4-1 外伤性鼓膜穿孔（左耳）
紧张部前下方穿孔，穿孔呈梭形，穿孔周边充血，有血痂附着
知识点
外伤性鼓膜穿孔
穿孔大多位于鼓膜紧张部，呈裂隙状或梭形，穿孔较大时也可有大片状扇形缺损，穿孔边缘及耳道内有血迹或血痂，颞骨骨折伴脑脊液漏时，可见有清水样液体渗出。
2.此外，还应注意有无口角歪斜、额纹变浅、眼睑闭合不全等面瘫表现，注意流出液体是否为脑脊液。
专科查体：双耳廓无畸形，乳突区无红肿及压痛；右耳外耳道及鼓膜未见异常；左耳外耳道通畅、完整，未见明显分泌物；鼓膜紧张部梭形穿孔，缺损最大处约4mm，穿孔周边鼓膜充血，见少量血痂，松弛部完整；鼓室黏膜干燥，无明显分泌物；双侧面神经功能正常；双侧鼻腔黏膜红润，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无肥大，中鼻道及嗅裂清洁；鼻咽部光滑、对称，标志清楚。
【辅助检查】
问题：为进一步明确诊断，此时最需要进行哪些检查？
临床思维：结合病史及专科查体，外伤性鼓膜穿孔的诊断不会有任何问题。耳内镜检查或耳显微镜检查有助于发现微小穿孔，帮助确定有无异物。另外，纯音测听也很重要，它能够确定听力损失的性质和程度，提示听骨链有无中断和内耳有无损伤。音叉试验必不可少，可判断耳聋性质，有时甚至比纯音测听准确。注意，不可进行声导抗检测，因测试中冲向鼓膜的气流有可能会加重穿孔。怀疑伪聋的患者需进行听性脑干反应（ABR）测试，判定耳聋的程度。
辅助检查结果：Weber试验骨导偏向左侧；纯音测听提示为左侧轻度传导性听力损失，骨气导差为10dB。颞骨高分辨率CT示左耳结构清晰，听小骨位置、形态正常，未见明显骨折。
【病情分析】
问题：患者听力损失的性质和程度如何，对诊治方案有何提示？
临床思维：音叉试验及纯音测听均提示为传导性耳聋（图4-2），听力损失程度为轻度，通常不超过30dBHL，提示听骨链完整；如果听力损失为混合性听力下降则提示内耳也有损伤，需要进行相应的扩血管、神经营养治疗；如果传导性听力损失超过30dBHL，则提示听骨链有中断，可待鼓膜穿孔愈合后行鼓室探查。
图4-2 患者的听力图
【诊断】
问题：本病例的初步诊断及其诊断依据是什么？
诊疗思维：根据患者的左耳外伤史及耳鸣、听力下降的病史、查体发现左耳鼓膜紧张部梭形穿孔，穿孔周边见血痂，纯音听阈检查提示左耳轻度传导性听力损失，颞骨高分辨率CT提示未见明显颞骨骨折。同时未发现颅脑损伤的临床证据，外伤性鼓膜穿孔的诊断明确。应注意除外耳内异物存留。
知识点
注意漏诊耳内异物
由特殊原因，如火星溅入等引起的鼓膜穿孔，可能合并有中耳内异物，询问病史一定要详细，专科检查要仔细，阅片要全面，需时刻想到有耳内异物的可能性。
【鉴别诊断】
问题：除外伤性鼓膜穿孔外，本病例还应与哪些疾病进行鉴别？
临床思维：对于外伤患者因多涉及法律问题，应考虑伴发其他中耳疾病的可能，避免误诊漏诊，故本病还应注意除外以下三种疾病：
1.慢性化脓性中耳炎 有间断反复流脓病史，紧张部大穿孔或边缘性穿孔，穿孔为陈旧性，边缘无新鲜血迹，听力损失较重，为传导性或混合性。
2.鼓膜炎 常发生于上呼吸道感染或耳内进水后，疼痛多呈持续性，可有耳内流水，专科检查发现鼓膜充血、水肿，但无穿孔，也无新鲜血迹，一般无外伤史。
3.中耳胆脂瘤 胆脂瘤引起的鼓膜穿孔多位于松弛部，引起的听力损失更重，病程较长，无明确外伤史。
对于伤情较重的患者还应考虑听骨链中断、内耳损伤以及颅脑损伤，对有听力下降明显、头昏、头痛、眩晕、恶心者需提高警惕，必要时行头颅CT或MRI检查以帮助诊断，需要时要与神经外科医生联合会诊。
【治疗方案】
问题：患者下一步应当如何处理？治疗的原则是什么？
临床思维：患者外伤性鼓膜穿孔的诊断较明确，外耳道可用酒精擦拭消毒，外耳道口放置消毒棉球；预防上呼吸道感染，嘱患者切勿用力擤鼻涕；保持耳内干燥，局部禁止滴入任何滴耳液；一般伤后3～4周穿孔可自行愈合，也有更长者，较大穿孔不愈合者可行鼓膜修补术。如无继发感染，局部和全身都不需要使用抗生素。
治疗原则：预防感染、耳内禁水、严禁擤鼻，这样才能为鼓膜穿孔创造一个良好生长环境，如不能自行愈合可行手术修补鼓膜穿孔。
小结
鼓膜外伤是耳科常见病，容易诊断，但需警惕合并颅内损伤、听骨链中断、内耳损伤、颞骨骨折、脑脊液漏或耳内异物等并发症。纯音测听有助于评估严重程度，CT帮助鉴别。治疗首要目的是预防感染，让鼓膜自行修复穿孔，手术修补作为备选方案仅用于穿孔太大不能自行愈合时。
（高下 王俊国）