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第六章 外耳炎性疾病
第一节 耳廓化脓性软骨膜炎
疾病概要
耳廓化脓性软骨膜炎（suppurativeperichondritis of auricle）指耳廓损伤后在软骨和软骨膜间形成的化脓性炎症。临床表现为耳廓红肿、触痛，形成脓肿后可触及波动感，或见脓肿破溃。本病疼痛剧烈，并能造成耳廓软骨坏死及畸形，应及早诊治。
【主诉】
男性，65岁，因“右耳廓肿痛5天、加重2天”就诊。
【印象诊断】
根据主诉，首先考虑耳郭感染性疾病，其中耳廓化脓性软骨膜炎的可能性比较大。因耳廓部容易观察，可以一边问诊一边进行检查。
【问诊和查体】
1.问诊要点 耳廓肿痛的时间和诱因，如：外伤、手术、冻伤、烧伤、耳钉感染以及耳廓血肿继发感染等，诊疗经过，以及有否全身性疾病特别是糖尿病等消耗性疾病病史。
2.查体要点 耳廓红肿的位置、范围，局部有否波动感或脓液溢出等。
病史：患者于5天前跌倒伤及右耳廓，局部擦伤，出现耳痛，未予处理，第3天疼痛加重，自行涂用红霉素软膏，无明显改善，昨日起右耳廓疼痛加剧，晚上不能入睡，耳廓红肿明显，范围增大，口服抗生素无明显缓解，伴头痛及低热，无耳流脓。既往无糖尿病及结核病史，无耳部手术史。
专科查体：右耳廓上部三角窝、舟状窝皮肤暗红色，明显肿胀，皮温升高，触痛，有波动感，皮肤无破溃，同侧外耳道及鼓膜未见异常。
【病情分析与诊断】
患者有右耳廓擦伤史，因耳廓皮肤与软骨附着紧密，两者间出现化脓感染可引起剧烈疼痛，脓肿形成触诊有波动感，右侧耳廓化脓性软骨膜炎诊断成立，如行局部穿刺，抽出脓液可进一步确诊，脓液细菌培养可为药物治疗提供参考。
【辅助检查】
在波动感最明显的三角窝处穿刺，抽出黄色脓液约0.6ml，脓液细菌培养及药物敏感试验结果：金黄色葡萄球菌，对头孢唑啉钠敏感。
【鉴别诊断】
临床思维：本病应与以下三种疾病进行鉴别：
1.耳廓假性囊肿 耳廓软骨夹层内的非化脓性浆液性囊肿。多发生耳廓外侧前面上半部，如舟状窝、三角窝，但不侵及耳廓后面。小者可无任何症状，大的可有胀感、波动感、灼热感或痒感，常无痛感。肿胀范围清楚，皮肤色泽正常。光照耳廓透光度良好。穿刺抽吸时，可抽出淡黄清液，培养无细菌生长。
2.外耳湿疹可反复发作，急性湿疹奇痒，伴有烧灼感，多见于婴幼儿。皮肤呈红斑或粟粒性小丘疹，可有水疱，破溃后可流出黄水样分泌物，出现小溃疡。
3.Hunt综合征 耳廓、耳道内或耳后剧烈疼痛，耳廓、耳道及耳后皮肤可出现疱疹，水疱破裂后形成溃疡，部分患者合并有面瘫及轻中度感音神经性耳聋，可伴发耳鸣及眩晕和平衡障碍。
【治疗方案及随访】
诊断明确后应全身足量使用抗生素，局部及时切开引流，软骨坏死应清理，局部放置橡皮片引流，纱布适当加压包扎。局部理疗，可以促进局部炎症消退。若后遗严重畸形有碍外貌时，可做整形修复术。
本病例入院后完成常规检查，局麻下在耳廓波动感最明显处切开排脓，抗生素彻底冲洗术腔，刮除肉芽组织，清除坏死软骨，术毕放置橡皮片引流，不予缝合，然后用纱布适当加压包扎，并每日换药，3天后，创面已无流脓，拔去引流，稍加压包扎。同时静脉给予足量抗生素治疗1周。恢复顺利，未发生耳廓畸形，切口愈合良好。
小结
耳廓化脓性软骨膜炎常引起较严重的疼痛，并能造成耳廓软骨坏死及畸形，应认真对待，及早诊治。根据病史及体征，诊断不难。在耳廓处进行耳针治疗、耳部手术等操作时，应严格消毒，避免损伤软骨。
（唐安洲）