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第十四章 鼻及鼻窦外伤
第一节 鼻 骨 骨 折
疾病概要
突出于面部中央的外鼻，易受到直接的撞击致使鼻骨发生骨折，常合并鼻中隔软骨脱位或骨折，并可伴有鼻腔黏膜撕裂，严重者可同时致鼻窦、眼眶、颅底发生骨折及颌面复合性骨折。
【主诉】
男性，36岁，因“骑摩托车侧翻后，面部受到撞击，面部肿胀、疼痛，鼻腔间断出血水，右眼肿胀明显，无法睁眼5小时”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑鼻面部外伤、鼻出血，还应考虑是否合并鼻骨骨折、鼻窦骨折、鼻颅面部复合性骨折及脑脊液鼻漏的可能。
知识点
1.直接暴力及创伤如运动、交通事故等是导致鼻外伤鼻骨骨折的常见原因。
2.外鼻支架是由骨和软骨构成。
3.骨性支架主要由左右对称的鼻骨、上颌骨额突、额骨的鼻突组成，其突出于面部正中，受外力作用后易发生骨折。
4.软骨支架主要由两侧鼻外侧软骨、鼻中隔软骨、大翼软骨、鼻副软骨组成。由于骨性支架与软骨支架联系紧密，外力作用后可致鼻中隔软骨脱位、血肿。构成鼻中隔骨性支架的筛骨垂直板、犁骨、上颌骨腭突外伤后亦可发生骨折。
5.鼻窦位于外鼻周围的颅骨内，额窦、筛窦、上颌窦位置表浅，可因外力作用发生单个或多个鼻窦骨折，常同时并发眼眶、颅底、颧弓或脑组织的损伤。
【问诊】
问题：根据主诉，问诊需要注意哪些要点？
临床思维：车祸致面部碰撞是鼻外伤的直接原因。
问诊要点应包括：
（1）颅面部外伤的时间及外力作用的方向。
（2）鼻腔通气的情况，嗅觉好坏、眼球及视力情况等。
（3）鼻腔出血的时间，量的多少，是否流清水或带血的清水样涕。
（4）伴发的症状或有意义的阴性症状：肢体及躯体的活动情况，是否有头痛、恶心、呕吐、头晕等症状，是否有胸腹疼痛等其他并发症的可能。
（5）既往是否有头颅及鼻部的外伤史，鼻腔是否通气等。
（6）问诊要有针对性：从中发现其他诊断的可能，可随时补充，完善内容，直至获得全面可靠的病史信息。
病史问诊：患者骑摩托车侧翻，面部受到撞击，面部肿胀青紫、疼痛，鼻腔间断出血水，约50ml，鼻腔通气差，右眼肿胀明显，无法睁眼5小时，到医院就诊。患者步入病房，意识清楚，肢体运动正常，无恶心、呕吐、头晕及胸腹痛等表现。既往无头颅及鼻部的外伤史。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：
（1）首先重点检查：外鼻的形状是否改变，外鼻及面部皮肤是否红肿、淤血，皮肤是否有挫裂伤。触诊时是否有骨擦音或捻发音。
（2）眼球是否突出或内陷，眼周是否淤血及肿胀，溢泪，球结膜下出血，复视，视力下降及程度，皮下是否有气肿，瞳孔大小，对光反射等，眼球运动是否受限。
（3）鼻腔：鼻中隔是否偏曲，偏向哪一侧，是否影响鼻腔通气，鼻腔是否出血，出血点，是否有清亮的液体，来源于何处。
（4）面部：是否凹陷或高低不平，张口是否受限。
专科检查：外鼻及周围面部皮肤肿胀，淤血以右侧为主，右侧鼻翼处有一约1.5cm大小的裂口，表面附有血痂，鼻梁偏向左侧。右侧眼眶及眼睑水肿淤血，压痛明显。双瞳孔对光反射正常，视物正常，眼球运动正常。内镜检查：右侧总鼻道可见有混有血的水样分泌物，充分收缩鼻腔黏膜后，中鼻甲与鼻中隔之间的鼻顶处可见有清亮液体波动。鼻中隔偏向左侧，张口正常。
知识点
1.若外鼻侧面受力，立即出现鼻骨骨折，常使伤侧鼻骨塌陷，对侧鼻骨隆起扭转，外鼻表现为歪鼻。若外鼻正面受力，则鼻梁塌陷，为鞍鼻，数小时后软组织肿胀，变形可不明显。
2.额窦位置表浅，易受直接暴力作用发生骨折。根据骨折的位置，分为三类：前壁骨折，后壁骨折和底壁骨折。根据骨折类型分为：线性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。临床表现为鼻出血，额部凹陷，眼球下移。后壁骨折可伴脑膜撕裂，颅内出血，气脑，脑脊液鼻漏，颅内感染等。
3.筛窦骨折 筛窦顶壁为前颅底，有筛前动脉穿行，外侧壁为眶纸板，骨折易导致严重出血，眶内血肿，眶尖综合征，眼球移位，视力障碍，脑脊液鼻漏，失嗅。临床以鼻额眶筛复合性骨折多见。
4.上颌窦骨折 常为上颌骨骨折的一部分，骨折类型多见上颌窦前壁凹陷。可伴发颧弓骨折。临床表现为面部受力点肿胀、淤血、畸形、压痛。如合并颧骨骨折，可出现张口受限等症。如上颌骨顶壁骨折可合并眼球内陷、复视、视力障碍等表现。
5.蝶窦骨折 少见，多为颅底骨折的一部分。复合性骨折累及视神经管、颈内动脉及颅底等。临床表现为视力减退、失明、Marcus-Gunn瞳孔征、大出血、假性动脉瘤、脑脊液鼻漏等。
6.击出性骨折 外力作用于眼球部，致眶内压力急骤增加，可使眶内壁及眶下壁发生爆裂性骨折。眶内容物（脂肪，肌肉）和骨折片陷入筛窦和（或）上颌窦内。临床常见眼睑皮下肿胀、淤血、眶内气肿、复视、眼球运动受限、眼球下陷、视力下降或失明、眶下皮肤感觉麻木等。
7.击入性骨折 来自于眼眶外侧壁的暴力作用，致使眶外侧壁骨折，可累及颧弓，上颌骨及眶下壁，眶下旋转入眶内。临床表现：受伤的眼睑，颧部及面部软组织肿胀，眶周皮下淤血。由于眶腔变小，致使眼球突出，导致外眦向外下方移位，但是视力、瞳孔对光反射及眼球运动均正常，咀嚼及张口不受限。局部压痛明显。
【辅助检查】
问题1：为进一步明确骨折的部位及并发症，最需要何种检查？
临床思维：为进一步确定骨折的部位、类型及是否为复合性骨折，需要做影像学检查。如X线鼻骨侧位片、鼻窦X线，此外，高分辨率CT扫描及3D成像可清晰地显示骨折的部位及类型、颅底的情况，及眶内、颧弓、视神经管是否合并骨折及眶内容物的状况。必要时行MRI检查。
问题2：怀疑脑脊液鼻漏，还需要进行何种辅助检查？
临床思维：
（1）收集鼻腔流出的血性的液体，行葡萄糖定量分析检查，判定是否有颅底骨折合并脑脊液鼻漏。
（2）漏孔定位：鼻内镜检查（压迫同侧颈内静脉，观察，和（或）椎管内注射荧光染料，高分辨率高分辨率CT或MRI脑池造影，均可用于脑脊液鼻漏的漏孔的定位。
辅助检查结果：X线鼻骨侧位片提示：鼻骨粉碎性骨折；CT扫描示（图14-1、图14-2）：右侧鼻骨骨折，右侧眶纸板骨折断裂，少部分眶内容物内移至右侧筛窦，右侧筛顶骨质不连续，右侧筛窦内有液体。鼻腔血性液体，葡萄糖定量分析＞1.7mmol/L。
图14-1 鼻腔CT 轴位，显示鼻骨骨折
图14-2 鼻CT 3D成像，显示鼻骨骨折
知识点
脑脊液鼻漏
脑脊液经先天性或外伤破裂或缺损的颅底通道流入鼻腔，鼻窦或鼻咽部，称为脑脊液鼻漏。鼻腔流出的清亮或血性液体，行葡萄糖定量分析，其含量＞1.7mmol/L（30mg%）即可确诊。
【病情分析】
问题1：患者外伤后5小时，面部肿胀，触之有捻发音和骨擦音，对诊断有何提示？
临床思维：颅面部外伤5小时，面部软组织发生明显肿胀，掩盖外鼻的畸形情况，触有骨擦音，提示合并鼻骨骨折。触有捻发音，提示皮肤下有积气，皮肤黏膜有裂伤。
问题2：CT扫描提示右眶纸板骨折，少部分眶内容物嵌顿需注意什么问题？
临床思维：这属于击出性骨折：击出点在右眶内侧壁，应仔细检查眼球运动，眼底，视力，对光反射情况。了解是否有眼内直肌及视神经的损伤，眼球是否凹陷。
问题3：颅面外伤后，如果出现眼睑肿胀、视力下降、复视、球结膜出血，需要注意什么问题？
临床思维：行对光反射检查，是否有Marcus-Gunn瞳孔征，如阳性，可考虑视神经管骨折，仔细阅读高分辨CT明确视神经管骨折处，为手术做好准备。
【诊断】
问题：本病的初步诊断及其诊断依据是什么？
诊断思维提示：根据
（1）颅面部外伤史。
（2）鼻出血伴液体。
（3）右鼻翼外伤伤口。
（4）右眶及眼睑及外鼻肿胀，皮下淤血，复视。
（5）内镜检查鼻顶可见血性液体，葡萄糖定量分析＞1.7mmol/L，鼻中隔偏右。
（6）眼球运动正常，瞳孔对光反射正常Marcus-Gunn瞳孔征阴性。
（7）CT扫描提示：筛顶骨折，眶纸板骨折，鼻骨骨折，鼻中隔偏曲。
因此初步判断：鼻外伤，鼻骨骨折，右侧击出性骨折（筛板），右前颅底（筛顶）骨折合并脑脊液鼻漏。
知识点
1.单纯鼻骨骨折无错位者，无需复位。
2.骨折伴畸形者在2～3小时内，局部软组织无明显肿胀，即刻复位；若已明显肿胀，应待消肿后10～14天行复位术；超过2周，局部骨痂形成，复位不易。
知识点
闭合式鼻骨骨折复位术：儿童及成人配合欠佳者全麻，多数成人可行局麻下手术。1%麻黄碱和1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉。特别注意：复位器械伸入鼻腔的长度不能超过两侧内眦连线，以免损伤筛顶。
1.双侧鼻骨骨折 将双叶鼻骨复位钳的两叶分别伸入鼻腔至骨折部下后方，轻轻向前上用力，抬起塌陷的骨折部位。
2.单侧鼻骨骨折 将单柄的复位器或剥离器等缠绕一层凡士林油砂布或紫草纱条后，轻轻放入骨折侧鼻腔，抬起骨折部位，另一只手在另一侧鼻外侧协助。
3.合并鼻中隔骨折，脱位偏曲 同步复位，先将双侧复位钳两叶置于鼻中隔偏曲处的下方，钳住鼻中隔垂直向上移动至正中后，再复位骨折的鼻骨。
4.复位后鼻腔填塞，膨胀海绵、油纱条、紫草纱条或碘仿纱条48小时左右，起支撑和止血作用，抗生素预防感染。合并脑脊液鼻漏时禁止填塞。
5.合并鼻中隔脓肿和血肿时，应尽早手术清除并引流。
6.复合性或开放性骨折及鼻骨骨折时间较长者，不适合鼻内复位，应在全麻下行开放性复位术。必要时多学科合作手术。
【治疗方案】
问题：患者下一步应当如何治疗？
临床思维：
（1）患者外鼻皮肤有伤口，首先需清创缝合，注射破伤风抗毒素，抗生素预防感染，观察生命体征，对症治疗，1周后拆线。
（2）外鼻伤后面部及鼻部肿胀，24小时可冷敷，24小时后热敷。
（3）恢复鼻腔通气，矫正外鼻畸形。如患者外伤后颅面部肿胀明显，掩盖了鼻部畸形，为不影响复位效果，嘱患者肿胀消退后复位效果为佳。
（4）患者合并脑脊液鼻漏，嘱其取半卧位，限制水盐的摄入量，降低颅内压，避免用力。如防止咳嗽、便秘、喷嚏、擤鼻，禁止鼻腔用药，观察2～4周，多数可自愈。如无效或继发感染性脑膜炎者，需手术。
知识点
脑脊液鼻漏修补术：分为鼻内法和鼻外法。
（1）鼻内修补法：鼻内镜下修补脑脊液鼻漏，适用于蝶筛顶及部分额窦的瘘孔修补，创伤小，预后佳。方法：全麻下，经内镜找到瘘孔，剥离并去除部分瘘孔周围的黏膜。应用同侧鼻中隔带蒂的黏膜瓣、大腿阔筋膜、鼻甲黏膜，肌肉等，封闭瘘孔，碘仿纱条压迫2周。
（2）鼻外修补法及颅内修补法：内镜手术无法完成的瘘孔部位修补方法，创伤较大。
住院期间的诊断和治疗
患者入院诊断明确，行常规检查，血、尿、便、生化，血液等相关检查，结果均未见明显异常。排除失血性贫血等相关并发症，头高位卧床3天后，颅面部肿胀消退，外鼻畸形，右鼻背塌陷明显，鼻中隔右偏，复视消失，眼球无明显内陷，血性清水样分泌物明显减少，鼻腔内碘伏消毒后，1%丁卡因和1%麻黄碱收缩鼻腔黏膜及表面麻醉，应用双叶鼻骨复位钳先抬起复位鼻中隔后，再抬起右侧凹陷的鼻骨，纠正畸形后，少量出血止血，未做鼻腔填塞，嘱患者勿触外鼻，继续半卧位卧床，勿使力，观察2天。
复位术重点：
1.鼻骨复位器的两叶或柄伸入鼻腔时勿超过两侧内眦连线。
2.先复位鼻中隔软骨，后复位鼻骨。
3.因患者有脑脊液鼻漏，故不填塞鼻腔，密切观察。
4.术后观察，复位后的鼻中隔软骨及鼻骨是否再次偏曲和塌陷。
出院后随访：患者复位术后2天，病情稳定，体温正常，无出血，鼻中隔及鼻骨对位良好，鼻腔通气良好，脑脊液鼻漏明显减少，复视消失，视力正常，眼睑及颅面部软组织肿胀消退，可出院，回家半卧位，避免用力，定期随访。
出院后情况
出院2周后门诊随访。颅面部肿胀消退及淤血全部消退，鼻腔无清水样分泌物溢出已1周，鼻腔通气佳，患者对鼻骨复位效果满意，内镜检查，右鼻腔及鼻顶无清水样分泌物溢出。鼻中隔无明显偏曲，各鼻甲正常大小，各鼻道通畅。双眼对称，无塌陷，视力正常，随访。
小结
鼻外伤是鼻科常见的外伤性疾病，复合性外伤常合并鼻颅底及颅面骨（包括眼，鼻窦，颧弓等）多处骨折，伴发程度不等鼻出血，颅底及颜面部并发症。影像学检查，特别是CT技术，有助于确定诊断。根据综合症状、体征及合并症进行及时的骨折复位和多学科治疗，十分重要。
（张华）