第八节 脓毒性休克
脓毒性休克又称 感染性休克（septic shock），是危重患儿的重要死亡原因之一。理解脓毒性休克必须首先了解全身炎症反应综合征和脓毒症的概念。 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome）是指机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤和缺氧等所引起的全身反应。脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征。当脓毒症患者出现循环功能障碍时，即为脓毒性休克。革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌等感染均可导致脓毒性休克的发生。小儿常表现为低动力性休克，即皮肤苍白、发花，四肢凉，脉搏数、细弱，毛细血管再充盈时间（CRT）延长等；由于小儿在疾病早期多不出现血压下降，故低血压不应作为小儿脓毒性休克的早期诊断依据。脓毒性休克应与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克相鉴别。
因脓毒性休克病情凶险，极易发展至 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）导致死亡，因此需早期识别，早期治疗，治疗措施必须积极有效。
脓毒性休克的诊疗经过通常包括以下环节：
1.问诊时注意查找感染的诱因或原因，感染部位、严重程度及伴随症状。
2.在对患者进行系统、全面检查的同时，重点注意生命体征；判断意识水平；有无皮疹及局部感染体征；周围循环情况；以明确感染部位、是否存在休克及休克类型。
3.进行相关病原学检查，在应用抗生素前尽快留取血、体液或分泌物标本做培养和药敏试验，这对明确感染原至关重要。
4.及时进行血常规、CRP、PCT、血乳酸、血气、生化及血糖等辅助检查有助于了解可能感染的病原体，炎症反应程度，有无微循环障碍及电解质、酸碱平衡紊乱。
5.尽早足量液体复苏及使用有效抗生素是成功治疗的关键。
临床关键点
（1）首先要确认是否存在感染。
（2）明确感染部位、可能的病原体、社区性感染还是院内感染。
（3）感染患者出现用原发病不易解释的心率增快和呼吸性碱中毒时，应警惕脓毒性休克。
（4）及时识别周围循环灌注不良征象有利于早期诊断，血压下降是休克失代偿期的表现。
（5）儿童患者尤其是小婴儿患者治疗中更强调稳定呼吸和心血管功能。
（6）治疗过程中应不断评估病情变化，根据评估结果确定下一步治疗。
临床病例
12岁女童，主因“发热、腹痛2天，嗜睡1小时”来到急诊。初步的病史采集如下：
患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，体温38～39℃；伴畏寒，脐周痛，不剧；呕吐1次，非喷射性，为胃内容物，量不多。无咳喘、流涕、皮疹、腹泻、抽搐。予布洛芬口服后体温有所下降，但数小时后再次升高，且腹痛逐渐加重，呈持续性，拒按；未曾应用抗生素。入院前1天，精神欠佳，少语懒言。入院前1小时，患儿嗜睡，面色差，仍高热，在当地诊所肌注退烧药后立即转入儿童专科医院。病后食欲缺乏，尿量减少，大便正常，无黏液脓血及里急后重。
既往体健，无类似发病；规律预防接种；否认毒物或其他药物接触史，否认暴饮暴食和不洁饮食史，周围及家中无类似患者。
初步病史采集后，因患儿主要表现为腹痛伴发烧，且腹部拒按，按急腹症思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。
【问题1】
体格检查时应重点注意什么？
思路：
疑诊急腹症的患者体格检查时应重点注意腹痛的位置、有无压痛和反跳痛。
【问题2】
患儿为什么会出现嗜睡？
思路：
该患儿出现嗜睡应警惕有无脓毒性休克或中毒性脑病，需进一步完善体格检查，并通过实验室和影像学检查寻找感染和休克的证据。
体格检查结果
T39.1℃，R31次/分，P151次/分，血压83/49mmHg，体重35kg，颈动脉搏动基本正常，桡动脉搏动减弱；营养发育中等，嗜睡状态；面色灰，呼吸急促，口唇稍绀；无皮疹，四肢皮肤发花，凉至肘膝；双瞳孔等圆等大，对光反射存在，无鼻扇，咽（-），颈软；双肺无异常，心音稍低钝，律齐，各瓣膜区无杂音。腹稍胀，无胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，右下腹有压痛及反跳痛，未及包块，肝脾不大，肠鸣音减弱。四肢肌张力正常，腱反射可引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。毛细血管再充盈时间（CRT）4秒。
【问题3】
如何分析体格检查结果？
思路：
体格检查结果符合腹腔感染的诊断思路。患儿体温高，腹肌紧张，右下腹有压痛及反跳痛，提示腹腔感染，阑尾炎可能性大。血压低，83/49mmHg，外周动脉搏动减弱，四肢皮肤发花，凉至肘膝，CRT 4秒；提示合并脓毒性休克。因心脏查体无明显异常发现，肝脏不大，可排除心源性休克；神经系统查体无阳性发现，不支持中枢神经系统感染或脑病诊断。
知识点
脓毒性休克诊断标准
2006年中华医学会儿科学分会急诊组和中华医学会急诊学分会儿科组共同制订了《儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案》，诊断标准如下：
（1）代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项：①意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿期）；②皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤发花，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；③心率脉搏改变：周围动脉搏动减弱，心率、脉搏快；④CRT≥3秒：除外环境温度的影响；⑤少尿：尿量＜1ml/（kg·d）；⑥代谢性酸中毒：除外其他缺血缺氧及代谢因素。
（2）失代偿期（晚期）：代偿期临床表现进一步加重，血压下降。收缩压＜该年龄组第5百分位或＜该年龄组正常值2个标准差以下。可记忆为：1～12个月＜70mmHg，1～10岁＜70mmHg+［年龄（岁）×2］，≥10岁 ＜90mmHg。
【问题4】
患儿急腹症合并脓毒性休克诊断成立，应立即给予哪些处理？
思路：
脓毒性休克属于危急重症，应立即给予吸氧、开放静脉通路和液体复苏等处理。
急诊初步治疗措施
面罩吸氧；建立2个静脉通道；首先予生理盐水20ml/kg，10分钟内快速输入。
【问题5】
为什么需要建立2个静脉通道？
思路：
建立2个及以上的静脉通路方能保证抗休克时液体复苏和用药及时输入。
【问题6】
该患儿是应该留急诊观察还是应该住院治疗？
思路：
该患儿病情危重，需密切监护和包括脏器功能支持在内的综合治疗，故应收入重症监护病房（PICU）治疗。
【问题7】
住院后应做哪些辅助检查？
思路：
进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。具体包括：①血常规和CRP：进一步证实感染性疾病；②动脉血气和乳酸：评价病情严重程度，明确有无酸碱平衡紊乱和缺氧，进一步证实微循环障碍是否存在；③血生化、血淀粉酶和血糖：了解电解质平衡及有无应激性高血糖，并排除胰腺炎；④胸部X线片：排除心肺疾患；⑤腹部B超：明确病灶；⑥血培养加药敏试验：协助明确致病菌，并指导抗生素的应用。
辅助检查结果
血常规 +CRP：WBC 20.1×109/L，N 0.804，L 0.133，血小板 89×109/L，红细胞、血色素正常。CRP：146mg/L。
动脉血气和乳酸：pH7.154，PaCO229mmHg，PaO264mmHg，HC
14.1mmol/L，BE-10mmol/L，SaO288%；乳酸 4.5mmol/L。
微量血生化：Na+ 136mmol/L，K+ 4.7mmol/L，Ca2+1.10mmol/L。微量血糖：7.2mmol/L。血淀粉酶：正常。
胸部X线片：未见异常。
腹部B超：阑尾周围脓肿。
【问题8】
如何分析辅助检查结果？
思路：
重要的检查结果有三项：①血常规白细胞总数、中性粒细胞分类比例及CRP均明显增高；②动脉血气有代谢性酸中毒和低氧血症，血乳酸增高；③腹部B超明确有阑尾周围脓肿。
【问题9】
目前能否明确诊断？
思路：
根据病史、体格检查和辅助检查结果，该患儿符合：①急性阑尾炎；②感染性休克诊断。但感染原还不明确，需等待血培养结果。治疗目的：控制感染，纠正休克。
【问题10】
下一步治疗方案及理由？
思路：
治疗方案包括：①给氧：休克患者均有组织缺氧，需根据病情选择适当的氧疗方法纠正缺氧；②抗感染：腹腔内感染以革兰阴性菌和厌氧菌多见，患儿病情危重，故宜在早期即联合应用广谱高效抗生素，根据病原学检查结果再针对性用药；③外科会诊：手术清创也是控制感染的重要措施；④抗休克：感染性休克患者有效循环血量不足，需快速扩容，每次补液后评估生命体征和循环状况，根据评估结果决定下一步补液量和速度，以保证充分的液体复苏；休克患者血管张力异常，在充分扩容的前提下若血压仍低应使用升压药；⑤监测生命体征、尿量和中心静脉压（CVP）对判断治疗效果、指导治疗非常有帮助。
知识点
严重脓毒症的抗生素应用原则
根据《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》，严重脓毒症患者的抗生素应用原则如下：
（1）确诊后1小时内开始经验抗生素治疗。
（2）用药前应留取相应病原菌培养标本（不因此造成＞45分钟的用药延迟）。
（3）根据流行病学及当地情况选择药物。
（4）血管通路建立困难可考虑肌注或口服。
（5）伴中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染者使用联合抗感染治疗。
（6）得到药敏结果后降阶梯治疗。
（7）疗程 7～10 天，必要时可延长。
（8）有炎症表现但无感染证据者不推荐抗生素治疗。
知识点
脓毒性休克的液体复苏原则
根据《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》，脓毒性休克的液体复苏原则为：
（1）低血容量休克的最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，首次20ml/kg，5～10 分钟内输注。
（2）不推荐使用羟乙基淀粉。
（3）初始复苏的第1小时内可予40～60ml/kg的液量或更多，但明显肝肿大及肺部啰音时需暂停液体复苏并强心治疗。
（4）对严重溶血性贫血但无低血压的患儿，液体复苏前先给予输血治疗。
PICU治疗措施
抗感染：头孢哌酮加舒巴坦100mg/（kg·d），8小时一次，静脉注射；奥硝唑（圣诺安）20mg/（kg·d），12 小时一次，静脉注射。
请外科会诊考虑手术治疗。
给氧：面罩给氧，流量5L/min。
液体复苏：急诊给予首剂生理盐水20ml/kg快速扩容后，评估患儿休克未纠正，立即给予生理盐水20ml/kg，快速静脉注射扩容，二次评估休克仍未纠正，继续给予5%碳酸氢钠配成等张液纠正酸中毒，每次20ml/kg，第1小时内补液量达60ml/kg。
血管活性药：2次扩容后血压仍低，继续给予生理盐水10～20ml/kg扩容，同时给予多巴胺 8µg/（kg·min）持续输液泵输注；4 小时后血压升至 92/58mmHg，P135 次 /分，CRT 2秒。
下导尿管检测尿量；经右侧股静脉放置中心静脉导管，监测中心静脉压并用于输液。
【问题11】
常用的升压药物有哪些？应用剂量？
思路：
常用的升压药物有多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素，多巴酚丁胺仅用于心功能不全者。常用剂量：多巴胺 5～20µg/（kg·min），给药剂量 5µg/（kg·min）以上方有升压作用；去甲肾上腺素 0.02～0.2µg/（kg·min）；肾上腺素 0.05～0.2µg/（kg·min）。
知识点
脓毒性休克患者达到以下标准时可以停止液体复苏
意识正常；年龄相关的正常血压；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；四肢末梢温暖；CRT≤2 秒；尿量 ＞1ml/（kg·h）。
【问题12】
有无外科手术治疗指征？
思路：
患儿腹部感染灶明确，感染中毒症状重，已合并脓毒性休克，清创和控制感染源非常重要，该患儿应在积极抢救休克和抗感染的同时准备手术治疗。
治 疗 经 过
该患儿经液体复苏、抗感染等综合治疗后约4小时神志转清，可以正常应答，20小时后患儿休克纠正，循环稳定；外科即行阑尾切除术；血管活性药物根据病情逐渐减量，24小时后停用。2天后患儿体温降至38℃，住院第3天转入外科病房，住院8天痊愈出院。
（钱素云）