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第二节 肠外营养治疗
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过肠道以外的途径即静脉（中心或外周静脉）输入各种营养物质。由于肠外营养治疗需要严格而规范的操作技能，因此，肠外营养治疗的护理显得格外重要。
一、适应证
评估是否进行肠外营养前应先评估患者的营养风险和肠道功能，两者结合决定是否使用肠外营养。只要肠道有功能就应该首先使用肠内营养，其次再考虑肠外营养。
1.低营养风险
（例如NRS2002≤3分或NUTRIC≤5分）的患者，不能自主进食且早期肠内营养无法实施，可以7天后开始单独使用肠外营养；若超过7天肠内营养未达到60% 的目标能量和蛋白质需要量，可增加肠外营养。
2.高营养风险
（NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分）或严重营养不良的患者，如果不能实施肠内营养，尽快启动单独肠外营养治疗；若肠内营养在48～72小时内不能达到60% 的目标能量和蛋白质需要量，可早期添加肠外营养。
肠外营养补充肠内营养的不足，共同达到能量和蛋白质的目标量。当肠道功能恢复时，在增加肠内营养的同时应减少肠外营养的用量，并努力恢复到口服饮食。
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肠功能衰竭是指因各种原因所致肠道功能发生障碍，营养素吸收、水和电解质的补充低于最低需要量。如短肠综合征、放射性肠炎、吸收不良综合征、慢性假性肠梗阻或神经性肠麻痹、慢性炎性肠道疾病等。
二、禁忌证
1.胃肠道功能正常，完全可以使其获得足量营养者。
2.患者一般情况好、只需短期（预计需要肠外营养时间少于7天）者。
3.需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养治疗。
4.无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、临终状态而继续盲目延长治疗者。
理论联系实践
肠内营养与肠外营养相比，具有许多临床优势，特别是对肠道消化吸收功能的维持、肠道黏膜屏障作用的保护以及经济、实用、简便、并发症少等。因此临床上将肠内营养作为优先考虑方案，只有当患者无法接受肠内营养或肠内营养无法满足营养需求时才考虑实施肠外营养治疗，即 “只要肠道有功能，就要利用它。”
三、输入途径
肠外营养的输入途径包括中心静脉和外周静脉。
（一）中心静脉营养
中心静脉营养适用于肠外营养治疗时间2周以上的患者。多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、 锁骨上静脉、 颈内静脉、 颈外静脉。一般采用刺激性小、保留时间长的硅胶管作为营养液体输入导管。由于选择管径较粗、血流较快上（下）腔静脉，故可使用高渗溶液（＞900mOsm/L）。中心静脉肠外营养不受输入液体浓度和速度的限制，且能24小时内持续不断地输注，能最大限度地满足机体代谢需要。还能减少周围静脉穿刺、 表浅静脉栓塞及炎症等并发症。
中心静脉营养导管护理要点：①导管进皮处保持干燥，每隔3～4天更换一次敷料；如敷料有潮湿、污染情况，或敷料一旦被揭开，立即更换；②静脉导管与输液器接头应牢固，并用无菌敷料包裹，以防导管脱落与污染；③按无菌操作要求，每天更换输液管；④防止管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管；⑤输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置，使进入输液瓶内的空气经过过滤；⑥不可经肠外营养管道输血、抽血；测试中心静脉压及加压时，应绝对细心，以防止污染输液管道；⑦必要时用肝素抗凝；⑧拔管时应按无菌技术进行操作，并剪下导管尖端做细菌培养。
（二）周围静脉营养
周围静脉肠外营养疗程宜在2周内，是短期肠外营养的首选。外周静脉穿刺操作比中心静脉方便，且可在普通病房内实施，但营养液的渗透压宜小于600mOsm/L，以避免对静脉造成损害。因此对营养剂的使用受到限制，长期使用难以满足机体需要，只能作为临时补充。
周围静脉营养操作护理注意事项：①尽可能采用手背静脉，如穿刺失败再改用前臂静脉；②宜选择管径较粗的静脉，减少静脉炎等并发症；③选择静脉分叉处穿刺，以避免插管时血管移位；④不宜选择紧靠动脉的静脉，以免形成动静脉瘘；⑤插管不要跨关节，防止插管弯曲及移位；⑥尽量避免选用下肢静脉，以防因活动减少而诱发血栓形成。
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经周围静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）主要适用于需中、长期保持静脉通道者，兼具了中心静脉置管和周围静脉穿刺的优点。凡有严重出血性疾病或凝血功能障碍者、有静脉血栓形成病史者、血管外科史或外伤、已知或怀疑与插管相关的感染或过敏者、在预定插管部位有放射治疗史等情况均为禁忌证。
PICC的护理重点在并发症如静脉炎、导管堵塞、感染（局部或导管败血症）等的预防与处理。
四、输注系统
（一）肠外营养输液系统构成
1.输液泵
具有保证精确的输液速度、配有报警安全装置、可显示液体入量和输液速度等作用。可分为滚轮式泵、蠕动泵、穿梭泵和注射器泵四类。目前在临床上常用的是第三代输液泵如微电脑控制的导管挤压容积输液泵和定容量注射器泵。
2.导管
具有最大限度地减少静脉穿刺插管时对组织和血管的损伤、降低静脉性血栓的发生率、预防长期肠外营养的并发症等作用。制作肠外营养导管所用材料在人体内有较好的相容性，如无特殊意外，导管可在体内保留3～12个月。
3.终端除菌滤器
孔径为0.22μm的滤器能阻挡除病毒外所有微生物的通过，从而增加营养支持的安全性。切记的是，除菌滤器并不能除去病毒及部分热源，在临床护理工作中仍需遵守严格的无菌操作技术。现今，输液终端除菌滤器的种类很多，国内应用的产品滤膜孔径为0.22μm，带有侧管的延长管；大孔滤器孔径为1.20μm，能除去3L袋内的真菌及混合配液后造成的大颗粒脂肪，对危重患者具有重要的临床意义。
4.混合输液袋
具有完全与外界隔离，避免空气中细菌进入的作用。袋内没有空气，输注完后亦不会进入空气，增强了安全性，且易于操作。材料多为聚乙烯醋酸酯，外形为正方形或长方形，袋身印有容量刻度线，规格有1.0L，2.0L和3.0L数种。
5.自动配液混合器
配套系统带有终端过滤器，可减少3L袋内的细菌污染机会和杂质输入体内的可能，可明显降低肺毛细血管栓塞并发症。另其输液速度快，可减少药物的外露时间及护理人员的工作量。因受高级电脑控制，发生误差的可能性很小。
（二）肠外营养输液系统的基本要求
1.采用无污染、无热源、相容性好的新材料制造。
2.由高水平电脑控制。
3.单个无菌无热源包。
4.使用方便、安全。
五、配制步骤和注意事项
全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）也称为全合一营养液，是指将一日所需全部营养素如糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素按一定比例混合于密封的无菌输液袋内，通过肠外营养输注途径直接输入，具有减少操作流程、有利于营养物质更好地吸收和代谢等优点。
（一）配制步骤
1.微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。
2.水溶性维生素和磷酸盐加入葡萄糖溶液中。
3.将上述两液转入3L输液袋中。
4.脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂。
5.脂肪乳剂和维生素混合液转入3L输液袋中。
6.排气，轻轻摇动3L输液袋中的混合物，贴上标签，备用。
（二）配制注意事项
1.按序混合
混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳剂中或葡萄糖溶液中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因pH值改变和电解质的存在而影响乳剂的稳定性。
2.防止沉淀
钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。
3.禁止加药
混合液中不要加入药物，除非已有资料报道或验证过。
4.液体总量要适当
液体总量应＞1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度应25%以下，有利于混合液的稳定。
5.现配现用
24小时输完，最多不超过48小时。如不立刻使用，应将混合物置于4℃冰箱保存。
6.保护脂肪乳剂
电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒发生聚集和融合，导致水脂分层。通常控制一价阳离子浓度＜150mmol/L，镁离子浓度＜3.4mmol/L，钙离子浓度＜1.7mmol/L。
7.做好标记
配好的3L输液袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间等。
六、肠外营养制剂
肠外营养制剂的主要成分是氨基酸（蛋白质分解产物）、脂肪、碳水化合物、维生素、电解质和微量元素
1.氨基酸
人体无法直接利用大分子量的蛋白质，故以氨基酸的形式提供。由于所含氨基酸种类和浓度不同（3%～12%）形成多种氨基酸制剂。根据不同人群代谢特点，氨基酸制剂有小儿和成人型氨基酸制剂之分。根据氨基酸的比例和含量，分为平衡型和疾病专用型。疾病专用型又可有肝病型（支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值升高）、肾病型（必需氨基酸为主）、创伤型（高支链氨基酸）等氨基酸制剂。
2.脂肪乳
脂肪一定要以乳化的形式才能进入血液。按甘油三酯所结合脂肪酸链的长短分为长链甘油三酯脂肪乳剂（LCT）和中链甘油三酯脂肪乳剂（MCT）。在体内代谢过程中，MCT无需借助卡尼汀即可进入线粒体内代谢，输注后能快速被氧化利用；但MCT不含人体必需脂肪酸，且大量使用可产生毒性。LCT可提供必需脂肪酸，所以临床上多采用MCT与LCT混合的脂肪乳剂。成年人脂肪乳剂的用量一般为每天1～2g/kg。
3.碳水化合物
能量的主要来源之一，以葡萄糖最常用。葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，与氨基酸同时输入有节氮效应，所以氨基酸不能单独输入。成年人每日用量可达300～400g。其他糖类制剂有果糖、麦芽糖、三梨醇、木糖醇等，因代谢特点不同，可根据患者的实际需要进行选择。特别提醒：当葡萄糖输注速度超过每分钟4mg/kg体重时，患者发生高血糖的可能性大大增强，故应控制输注速度或同时应用胰岛素。
4.维生素制剂
人体所需维生素分脂溶性与水溶性两大类，水溶性维生素有维生素B 1、维生素B 2、维生素B 6、维生素B 12、维生素C、叶酸、泛酸、烟酰胺等；脂溶性维生素有维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。维生素制剂不能直接进行静脉注射，使用前需进行稀释后作静脉滴注。脂溶性维生素只能加入脂肪乳剂中稀释，不能加入水溶性液体如葡萄糖液、盐水等中稀释。
5.电解质制剂
包括钾、钠、钙、镁、磷等，多为单独制剂，在临床上应用广泛，使用时应与其他输液综合考虑。
6.微量元素
包括锌、铁、铬、硒、锰等制剂，短期不会发生缺乏，如禁食超过4周则必须进行补充，临床上为含多种微量元素复方制剂，其含量基本能满足成年人每日的需要量。
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由于全营养混合液属于一种高营养液，是细菌最好的培养基，要求现配现用。一般来说，在室温条件下24小时内混合营养素的理化性质不会发生变化，故室温下24小时内输液完毕。如遇某些特殊情况，可贮藏于4～10℃的冰箱内，但必须在48小时内使用完毕。
七、并发症
（一）导管相关并发症
1.机械性并发症
均与放置静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、液胸；锁骨下动脉损伤、臂丛神经、膈神经或喉返神经损伤；空气栓塞、导管栓塞及静脉血栓形成等。
2.感染性并发症
主要是中心静脉导管性败血症，是最常见、最严重的并发症。发生后应立即拔除导管，进行导管头和血培养，改用外周静脉途径。
（二）代谢并发症
1.糖代谢紊乱
高血糖、高渗性非酮性昏迷、低血糖等。
2.脂肪代谢紊乱
脂肪超载综合征、必需脂肪酸缺乏症。接受不含LCT的肠外营养支持3周以上易发生必需脂肪酸缺乏。
3.矿物质元素缺乏症
如低钾、低磷、低钙、低镁血症等，微量元素缺乏症包括锌、铜、铬缺乏等。
（三）脏器并发症
1.胆汁淤积性肝功能不全、脂肪肝
与长期禁食、大量使用脂肪乳剂及过量的葡萄糖有关。
2.肠道功能受损
包括消化吸收功能衰退、屏障功能障碍，与肠道内缺乏营养基质、激素和生长因子减少、谷氨酰胺缺乏有关。
理论与实践
脂肪超载综合征是指因长时间、过量和（或）速度过快输注脂肪乳剂产生的不良反应，包括心悸、出汗、呼吸急促、高甘油三酯血症、凝血功能异常、肝功能异常、网状内皮细胞系统功能受损、免疫抑制等临床表现。多发生于老年、小孩及其他原因导致脂肪代谢障碍者。在输注脂肪乳液特别是长时间输注（7天以上）后出现高脂血症、黄疸、发热等症状时，应高度怀疑本征。立即停止输注脂肪乳或含脂肪乳的肠外营养液和根据病情予以对症治疗是脂肪超载综合征的主要处理措施。
八、肠外营养护理
肠外营养护理有健康宣传教育、输液护理、并发症的护理和定期临床监测。
1.健康宣传教育
加强对住院患者的营养健康教育，讲解营养风险的危害以及营养支持的重要性和必要性。
2.输液护理
（1）采取有效措施促进患者舒适感：
在妥善固定静脉穿刺针和深静脉导管的前提下协助患者选择合适的体位。
（2）根据输液种类合理安排输注顺序：
如已有缺水或电解质紊乱者需先行补充部分水、盐溶液后再输TNA液；
（3）加强观察和记录：
如有无水肿或皮肤弹性消失，或尿量变化。
3.并发症的护理
护理要点请参见本节“输入途径”中护理相关内容。
4.定期临床监测
临床监测内容请参见本节“临床监测”相关内容。
九、临床监测
（一）中心静脉置管后监测
中心静脉置管可通过上、下腔静脉分支的多种进路插入，但原则是一致的，即导管尖端应在上下腔静脉的根部。
（二）液体出入量监测
详细监测每日液体出入量，调整液体平衡。
（三）每日监测电解质、血糖、血液酸碱实验检测结果；每周检测肝肾功能等生化指标。
（四）临床护理监测的基本项目如下：
1.中心静脉插管后检查有无并发症，应摄X线片。
2.插入导管部位的皮肤应每天更换敷料，并用碘剂作局部处理。
3.准确的输液速度，最好用输液泵。
4.每2～7天测体重1次。
5.测上臂中点周径及皮褶厚度，每两周1次，做血细胞检查1周1次。
6.体温脉搏1日4次，血压每天1次。
7.留24小时尿，记尿量，记总出入液量。
8.病房主治医师、住院医师及护士至少每天讨论病情1次。
9.使用临床观察表格，逐日填写。
病例分析5-2
罗某，男，55岁，因上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐6小时就诊。患者与朋友聚餐时喝高度白酒约500g及进食大量肉食油腻食物后出现上腹隐痛不适，并逐渐加重，伴恶心呕吐而就诊。既往有高血脂、高血压病史，坚持服用降压和降脂药物。体格检查：体温38.0℃，腹部明显膨隆，左上腹有压痛，腹腔内压力22mmHg。实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（10.0×10 9/L，86%），血甘油三酯8.5mmol/L，血淀粉酶及尿淀粉酶分别为1260mmol/L和2246mmol/L。NUTRIC评分8分。诊断为急性胰腺炎（重症），腹腔间隔室综合征。即予以禁食，抗炎、镇痛及中心静脉置管的肠外营养支持方式。一周后，患者病情好转，体温、白细胞总数及中性粒细胞下降，但血、尿淀粉酶等仍较高。至入院第12天患者再次出现发热、寒战；体温最高达39.8℃，白细胞、中性粒细胞显著升高，血糖也在原先高水平基础上进一步增高，最高达21.6mmol/L。
患者高营养风险（NUTRIC＞6分），伴有腹腔间隔室综合征，是肠内营养的禁忌证，肠外营养的适应证，故早期即使用肠外营养。再次出现高热的可能原因考虑为导管败血症所致。因急性重症胰腺炎导致胰腺功能受损、严重应激状况及输入过多的葡萄糖成分均可导致高血糖症。若出现高血糖时，需注意积极抗感染，维持水、电解质及酸碱平衡，稳定内环境。使用低能量肠外营养支持，减慢输液速度以保证葡萄糖充分代谢利用。根据血糖水平适当调整胰岛素。应每天对肠内营养的耐受性进行评估，待肠道功能好转，尽早使用肠内营养。
（肖桂珍）