从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止称为分娩总产程。临床分三个产程：第一产程（宫颈扩张期）：从规律宫缩开始至子宫颈口开全（10cm）。潜伏期以宫口缓慢开张为特征，活跃期以宫口开大6cm为标志。第二产程（胎儿娩出期）：为宫口开全后至胎儿娩出。第三产程（胎盘娩出期）：为胎儿娩出后至胎盘娩出。

主要表现为宫缩规律、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂。

第一产程开始，子宫收缩力弱，宫缩持续时间约30秒，间歇期较长约5～6分钟，随着产程进展，宫缩持续时间可达50～60秒，间歇期则缩至2～3分钟，强度不断增加，当宫口开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟或更长。

此期间宫颈管变软、变短、消失、宫口逐渐开大。宫口扩张可分二期：潜伏期和活跃期。

一般初产妇临产前胎头已入盆，经产妇临产后胎头衔接。随着产程进展先露部逐渐下降，胎头能否顺利下降是决定能否阴道分娩的重要观察项目。通过阴道检查或肛查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎方位。

宫口开全后，宫口边缘消失，随着宫缩的加强，前羊水囊内的压力增加，胎膜多在宫口近开全时破裂，羊水流出，称为胎膜破裂（rupture of membranes），简称破膜。

可用手感及仪器监测观察子宫收缩。手感是一种最简单的方法。助产者将手掌放于产妇的腹壁上，宫缩时可感到宫体部隆起变硬、间歇期松弛变软。仪器监测分为外监测和内监测，外监测最常用，可显示子宫收缩的开始、高峰、结束及相对强度。

潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次，活跃期每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。应注意观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系。现多应用胎儿监护仪连续监测胎心率。

通过阴道检查或肛门检查了解宫口扩张及胎头下降情况。现多采用产程图记录产程进展。

根据宫口扩张情况将第一产程分为潜伏期和活跃期（图6-10）。潜伏期是指从开始出现规律宫缩至宫口扩张6cm。活跃期是指宫口扩张6cm以上至宫口开全。产程标准及处理如下（见表6-1）。

胎头下降的程度以胎儿颅骨的最低点与骨盆坐骨棘平面的关系为标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表述；在坐骨棘平面上1cm时，以“−1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，余依此类推（图6-11）。

胎膜破裂时应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。应注意有无脐带脱垂。

阴道检查应在严密消毒后进行，通过直接触摸，了解宫颈消退和宫颈口扩张情况进行Bishop评分；了解胎儿先露部是头或臀（足）及先露高低，有无脐带先露，并根据前后囟和矢状缝的位置关系确定胎方位。进行骨盆内测量了解骨盆产道情况。肛门检查应在宫缩时进行，了解骨盆腔情况、宫口扩张程度及胎头下降程度，目前较少采用。

注意观察产妇生命体征，鼓励其摄入高热量易消化的食物及水分，2～4小时排尿一次。

宫口开全后，胎头下降压迫盆底组织，产妇有排便感，不自主地向下用力屏气，会阴体膨隆、变薄，肛门括约肌松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内，称为胎头拨露（head visible on vulval gapping）。随着露出部分不断增大，胎头双顶径越过骨盆出口后，宫缩间歇期胎头不再回缩，称为胎头着冠（crowning of head），此时会阴极度扩张。产程继续进展，胎头娩出，继而胎头复位和外转旋，随后前肩和后肩相继娩出、胎体娩出，后羊水随之流出。

每5～10分钟听一次胎心，有条件者可应用胎儿监护仪连续监测胎心率。注意胎心率变异及其与宫缩的关系。

让产妇双足蹬在产床上，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，如排便样向下屏气以增加腹压，宫缩间歇期呼气并全身肌肉放松。

初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应作好接生准备工作。产妇两腿屈曲分开露出外阴部，擦洗、消毒外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围，铺消毒巾。

保护会阴并协助胎头俯屈，使胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

接生者站在产妇右侧，当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。在会阴部铺盖消毒巾，接生者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌鱼际肌顶住会阴部，每当宫缩时向上内方向托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨下露出时，左手按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气，在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，左手自鼻根部向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转。以左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手可放松，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出（图6-12）。胎头娩出时若有脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下；若脐带绕颈过紧或2周以上时，可先用两把血管钳将其一段夹住，从中间剪断脐带。

会阴过紧、会阴水肿、会阴体高、胎儿过大，胎儿娩出过快、阴道助产等，均易造成会阴撕裂，应行会阴左-后切开或正中切开。

阴部神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45°剪开会阴，长4～5cm。切开后用纱布压迫止血。胎盘娩出后立即缝合。

局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法优点为剪开组织少、出血少、术后组织肿胀及疼痛轻微，切开愈合快，缺点为切开有自然延长至肛门括约肌的危险，胎儿大、接产技术不娴熟者不宜使用。

胎儿娩出后，子宫容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离，剥离面出血形成胎盘后血肿。子宫继续收缩，剥离面积继续扩大，直至胎盘完全剥离而排出。胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段扩张，子宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④接生者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出的方式有两种：①胎儿面娩出式：多见，胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，后有少量阴道流血；②母体面娩出式：少见，从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多的阴道流血，胎盘后排出。

擦去口鼻黏液后，用吸痰管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，当确定呼吸道通畅时，可轻弹新生儿足底，待其大声啼哭时，即可处理脐带。

在两把止血钳间剪断脐带。两钳相隔2～3cm，在其中间剪断脐带。用75%乙醇消毒脐带根部及其周围，在距脐根0.5cm处用无菌粗线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道，在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用5%聚维酮碘或75%乙醇消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。目前常用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法，均有脐带脱落早和感染发生率低的效果。

新生儿阿普加评分是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、对刺激（弹足底或导管插鼻）的反应及皮肤颜色为依据，判断新生儿有无窒息及窒息的严重程度，每项0～2分（表6-2），满分10分，8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。0～3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重，需紧急抢救，行直视下喉镜气管内插管并给氧。

轻度窒息处理不当可发展为重度窒息。对缺氧较严重的新生儿应在出生后5分钟、10分钟再次评分，1分钟评分反映胎儿在宫内的情况，5分钟及以后评分是反映胎儿复苏效果，与预后相关。新生儿出生后，与母体早接触、早开奶。

确认胎盘完全剥离后，于宫缩时以左手握住宫底，拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁，按压宫底，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩至阴道口时，以双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘完整剥离并排出（图6-13）。在此过程中，若发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。

检查胎盘、胎膜是否完整、是否有副胎盘。发现副胎盘、部分胎盘或大块胎膜残留时，应在无菌操作下，取出残留组织。

仔细检查软产道有无裂伤、有无血肿，并及时处理。

对有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇可在胎儿前肩娩出后立即肌内注射缩宫素10U或缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液20ml内静脉快速注入，可促使胎盘迅速剥离减少出血。胎儿娩出后出血多者，应注意是否有软产道裂伤。胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。胎盘娩出后出血多时，除立即给予缩宫素外，还应注意是否有胎盘胎膜残留，必要时应用卡前列素氨丁三醇250U，肌注。

产后应在分娩室观察2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴及阴道有无血肿、测量血压及脉搏。