学习目标

掌握　流产的临床表现、诊断、鉴别诊断、临床类型及处理原则。

熟悉　流产的概念。

了解　流产的病因。

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（abortion）。发生在12周前者，称为早期流产（early abortion）；妊娠12周至不足28周终止者，称为晚期流产（late abortion）。流产又分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（artificial abortion）。自然流产发生率约为15%～40%，其中早期流产占80%以上。在早期流产中，约2/3为隐性流产，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。本节主要阐述自然流产。

包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

染色体异常是早期流产最常见的原因，也是复发性流产最常见的原因，在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍体及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、倒置、嵌合体等，染色体微缺失和微重复也有报道。除遗传因素外，感染、药物、物理、化学等因素也可引起胚胎染色体异常。少数至妊娠足月可能分娩畸形儿，或有代谢及功能缺陷。

孕妇患全身性疾病，如严重肝肾功能障碍、高血压、严重贫血等，导致胎盘功能异常，引起流产；孕妇严重感染、高热疾病等，刺激子宫强烈收缩导致流产；某些细菌、病毒透过胎盘屏障进入胎儿血循环，导致胎儿死亡而流产。细菌性阴道病是晚期流产的高危因素。孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素。

有2%～5%的复发性流产夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。

子宫畸形所致宫腔形状异常，如双子宫、子宫纵隔、单角子宫等，或者子宫黏膜下肌瘤、多发巨大肌壁间肌瘤等，均可能导致流产，多为晚期流产。宫颈疾病过度治疗，如不规范锥形切除或物理治疗，导致宫颈损伤或宫颈内口松弛是引起晚期流产的重要原因。

黄体功能不足、甲状腺功能减退、高催乳素血症、严重糖尿病血糖未能控制等，均可导致流产。

临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，一般认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。

妊娠期严重的躯体或心理的不良刺激，均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、海洛因等毒品，均有导致流产的报道。

胚胎及胎儿属于同种异体移植物。母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方的人白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素。已知调节性T细胞（regulatory T cells，Tr）与效应性T细胞（effective T cells，Te）的平衡是维系免疫反应的关键所在。复发性流产约50%与免疫功能紊乱有关。包括：①组织非特异性自身抗体产生：如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等；②组织特异性自身抗体产生：如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等；③固有免疫紊乱：包括自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等；④获得性免疫紊乱：包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞（そ）1/そ2型细胞因子异常等。

过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。

孕8周前的早期流产，胚胎多先死亡，随后发生底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离、出血，已分离的胚胎组织似宫内异物，引起子宫收缩。妊娠物多能完全排出。因此时胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，出血不多。早期流产时胚胎发育异常，一类是全胚发育异常，即生长结构障碍；另一类是特殊发育缺陷，以神经管畸形、肢体发育缺陷等最常见。孕8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血量较多。孕12周以后的晚期流产，胎盘已完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块而引起出血不止。也可因血红蛋白长久被吸收而形成肉样胎块，或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。

主要临床表现为停经后阴道流血和腹痛。流血量与腹痛程度与流产的临床类型有关。

开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎或胎儿，产生阵发性下腹部疼痛。胚胎或胎儿及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。

晚期流产的临床过程，与早产和足月产相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多。

早期流产表现为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。

按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

是流产的最初阶段，出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现轻微下腹痛或腰背痛，症状可历时几天或1～2周。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。B型超声提示胚胎存活。经休息及治疗后，症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。

难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

自然流产的临床过程简示见表8-1：

此外，还有三种特殊类型的流产：

指胚胎停止发育或胎儿已死亡滞留宫腔内未能自然排出者。早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

对其定义有不同的标准，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上妊娠失败，并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上妊娠失败并在妊娠28周之前发生的胎儿丢失称为复发性流产，但连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常、严重的先天性异常；晚期流产，多数是由于子宫解剖结构异常所致。

流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

诊断自然流产一般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。

应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。

除血压、脉搏及体温外，应行妇科检查。

对确定流产类型和鉴别诊断有重要价值。2013年美国超声放射医师学会提出妊娠失败的诊断标准，经阴道超声检查：头臀长度≥7mm且无心跳；孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊2周后未见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊11天后未见有心跳的胚胎。以下情况疑似但不能确诊妊娠失败：头臀长度＜ 7mm且无心跳；孕囊平均直径为16～24mm且无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊7～13天内未见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊7～10天后未见有心跳的胚胎；末次月经≥6周后未见胚胎；空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；卵黄囊直径＞ 7mm；孕囊较胚胎小，即囊平均直径和头臀长度差距＜ 5mm。若发现上述1种或多种情况，应进一步进行评估。

尿早孕诊断试纸条法，可定性诊断。连续动态测定血β-hCG的水平，可了解流产的预后。正常妊娠6～8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度＜ 66%，提示妊娠预后不良。单用hCG测定易导致误诊，因为存活的宫内妊娠、宫内妊娠失败和异位妊娠这三种情况下某些时间点的hCG水平有所重叠。

连续动态测定血孕酮水平，可能对判断先兆流产的预后有益。孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。但近年研究发现血清中孕酮水平的血清水平波动很大，瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量，尽管妊娠成功组的孕酮水平略高于流产组，但是对于个体来说，孕酮水平并不能准确预测妊娠结局。

首先，应鉴别流产的类型，鉴别要点见表8-2。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。

应根据自然流产的不同类型进行相应处理。

休息，禁止性生活，避免精神过度紧张和不良刺激。黄体功能不全者给予黄体酮10～20mg，每日或隔日肌注1次。甲状腺功能低下者给予小剂量甲状腺素片口服。经过2周治疗，如果阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。如果临床症状加重，B型超声提示胚胎发育不良，β-hCG持续不升或下降表明流产不可避免，应终止妊娠。

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。

一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

流产症状消失，B型超声检查证实宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。

胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。胚胎稽留宫内时间过长可发生凝血功能障碍。术前查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。凝血功能正常时，先口服炔雌醇1mg，每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＜ 12孕周行刮宫术，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。子宫＞ 12孕周时，米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。

针对流产的病因进行相应处理。子宫颈功能不全的RSA患者，在孕13～14周行预防性子宫颈环扎术；双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效的手术纠正措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。对于血栓前状态应用低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5000U皮下注射，每天1～2次。染色体异常夫妇，应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，必须在孕中期行产前诊断。内分泌异常者，如甲状腺功能亢进（甲亢）、临床甲状腺功能减退症（甲减）及亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减）、糖尿病等，应该在孕前及孕期积极监测及治疗。对于免疫功能紊乱者，根据免疫功能紊乱的类型进行有针对性的治疗。黄体功能不全者，应补充黄体酮制剂等。

控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，清除宫腔内残留组织，使出血减少。术后应继续用广谱抗生素。若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。

案例分析8-1

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。自然流产的病因主要包括三大因素：①胚胎因素：是早期流产的主要原因；②母体因素：全身疾病、内分泌异常（甲状腺功能低下或亢进，黄体功能不全）、免疫功能异常、生殖器官异常；③环境因素：早期流产时先出血，后宫缩痛再排出组织；晚期流产时先腹痛，类似足月分娩。流产的临床类型分为：①先兆流产：少量阴道流血、宫颈口未开、子宫大小与孕周相符；②难免流产：阴道流血增多，腹痛加重，宫颈口已扩张；③不全流产：大量出血，甚至发生休克，宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数；④完全流产：阴道流血停止，腹痛逐渐消失。还有三种特殊类型流产：⑤稽留流产：胚胎死亡没有自然排出宫腔，死亡时间过久可引起凝血功能异常；⑥复发性流产：反复自然流产在3次以上；⑦流产合并感染：阴道流血同时伴有发热或白细胞升高。流产的诊断依据停经后出血、腹痛等病史结合血hCG、超声检查等。停经后阴道流血相关疾病：生育年龄的妇女，既往月经规律，出现停经首先考虑妊娠，停经后出血应考虑妊娠相关疾病，如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等。如果伴有持续性腹痛可能为异位妊娠破裂或流产，阵发性腹痛为宫内妊娠流产，外出血多时可能为不全流产或滋养细胞疾病。外出血与休克不符合时多为异位妊娠破裂。最可靠的鉴别诊断方法是B型超声检查。当超声发现宫腔内可见孕囊一般可排除异位妊娠和葡萄胎。当孕囊没有出现时难以鉴别，需要动态监测血hCG的变化和动态超声检查。如超声检查发现宫腔空虚，而附件区可见包块甚至有心管搏动时，要考虑异位妊娠。另外，当宫颈癌、宫颈息肉合并妊娠时也可表现为停经后阴道出血，通过详细询问孕前有无接触性出血的病史、妇科检查及宫颈细胞学、组织学检查可诊断。流产的处理：先兆流产保胎治疗；难免流产及时清除宫腔内容物；不全流产时抗休克同时清宫；完全流产观察情况；稽留流产应注意凝血功能并清宫；复发性流产找原因；感染性流产抗感染后清宫。

1.流产的临床类型。

2.稽留流产的诊断和处理原则。

3.复发性流产的处理。