由于女性生殖系统疾病常常涉及病人的隐私，在采集病史时，护理人员应耐心细致、态度和蔼，尊重并注意保护其隐私，通过交流、观察、体格检查（包括全身检查、腹部检查和妇科检查）、参考相关实验室检查和影像学检查报告，逐项收集病人资料，制定相应的护理计划并实施。

妇科病史的一般项目主要包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、民族、文化程度、住址、入院时间、入院方式、病史陈述者等。

主诉是病人就诊的主要症状（或体征）与持续时间。通过病人的主诉可初步判断疾病的大致范围。妇科常见的症状有阴道流血、白带异常、外阴瘙痒、下腹痛、下腹部包块、月经异常及不孕等。如同时存在几种症状，按其发生时间顺序进行书写。如有两项或两项以上主诉，可按其发生的顺序列出：例如病人有停经、阴道流血和腹痛这3种主要症状时，主诉应写为：停经××日后，阴道流血××日，腹痛×日。如果是在妇科检查中发现的问题，而病人本人无任何自觉症状者，主诉应写为：检查发现“×××”×日。

为最常见的症状。女性生殖器任何部位，包括阴道、宫颈、宫体及输卵管均可发生出血，绝大多数来自宫体。除正常月经外，均称为“阴道流血”。阴道流血可表现为：经量增多、周期不规则的阴道流血、无任何周期可辨的长期持续阴道流血、停经后阴道流血、绝经多年后阴道流血、阴道流血伴白带增多、经间出血、接触性出血、经前或经后点滴出血、间歇性阴道排出血性液体、外伤后阴道出血等。

白带是由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液等混合而成。当生殖道出现病变时，白带分泌量增多且性状发生改变。常表现为：灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带、豆渣样或凝乳样白带、灰白色匀质鱼腥味白带、血性白带、水样白带、脓性白带等。

描述起病的缓急、部位、性质、时间（有无周期性）、腹痛放射部位及伴随症状，包括有无停经史、恶心、呕吐、发热、肛门坠胀、休克等表现。

多位于阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴甚至肛周等部位，可为阵发性或持续性，一般夜间加重。应了解瘙痒的原因、部位和特点。

应了解肿块的大小、性质、部位、活动度、有无压痛等。

现病史指病人本次疾病发生、演变和诊疗的全过程，是病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，应按时间顺序来写。包括疾病起病时间、有无诱因、发生发展经过、伴随症状、诊疗护理的相关情况，以及饮食、睡眠、大小便、体重、体力改变及精神心理变化。对有鉴别意义的阳性或阴性资料也应提及。

既往史是指病人过去的健康和疾病状况。仔细询问病人过去曾患何种疾病，特别是妇科疾病史及与妇科疾病密切相关的病史，如有无生殖系统肿瘤、炎症、畸形等，有无传染病史如结核、肝炎病史等，有无手术外伤史、输血史、过敏史、性病史、预防接种史等。

月经史包括初潮年龄、月经周期和经期持续的时间（如14岁初潮，月经周期28～30日，持续4～5日，51岁绝经，可简写为14 天），经量及伴随症状等。还应询问月经前有无不适（如乳房胀痛、情绪低落等）、有无痛经及疼痛程度、部位、持续时间等。常规询问末次月经（LMP）时间、经量和持续时间；如有异常，还应问明前次月经日期（PMP）及情况。绝经病人应询问其绝经年龄、绝经后有无阴道流血及白带异常等。

医护人员应当根据病人的年龄，特别注意询问是否已婚或者有否性生活史。对已婚者应询问婚龄、婚次、配偶健康状况、是否是近亲结婚、性病史及同居情况。生育史包括足月产、早产、流产次数及现存子女数，可简写为足月产-早产-流产-现存子女数，如足月产1次，早产0次、流产3次、现存子女1人，可简写为1-0-3-1，也可用孕 ₄产 ₁（G ₄P ₁）表示。了解病人分娩方式、有无难产史、新生儿出生情况、产后或流产后有无大出血、感染以及采用何种避孕方法及效果如何等。

个人史是询问病人出生地、生活和居住情况，是否有疫区旅居史、有无烟酒等嗜好、有无毒品使用史。

家族史是询问家庭成员（包括父母、兄弟、姐妹及子女）的健康状况，了解家族成员中有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌症等）。

体格检查通常在采集病史之后进行，主要包括全身检查、腹部检查和盆腔检查，重点是腹部检查和盆腔检查。盆腔检查是妇科所特有的，故又称妇科检查。

全身检查是指测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高。观察病人神志是否清醒、精神状态、面容、体态、全身发育状况、毛发分布情况，检查皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结）、头部器官、颈部，重点检查乳房发育情况、有无包块、乳头有无分泌物、皮肤有无凹陷等，常规检查心、肺、脊柱及四肢情况等。

腹部检查是体格检查的重要部分，应在盆腔检查前进行，包括视诊、触诊、叩诊和听诊4个部分。

主要观察病人腹部形状和大小，是否隆起，腹部有无手术瘢痕、妊娠纹、有无静脉曲张、腹壁疝及腹直肌分离等。

主要检查病人腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾、肾有无肿大或压痛，腹部是否扪及包块，包块的部位、大小（以cm表示）、质地、形状、活动度、与周围组织界限是否清晰、表面是否光滑或有无高低不平、有无压痛等。

应注意鼓音和浊音分布区，是否有移动性浊音。

主要听诊肠鸣音情况。

若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心音等。

为妇科特有的检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。

门诊应准备屏风或拉帘，保持每个检查床相对独立。病房设专门的检查室，配备妇科检查床。应备好一次性阴道窥器、一次性臀垫、无菌手套、液状石蜡（润滑用）、消毒液（如碘伏）、灭菌大棉签、棉拭子、一次性宫颈刮片、载玻片、软尺等。

告知病人可能的感受及不适，关心病人，动作轻柔。检查者应当特别注意保护病人的隐私，冬日注意保暖。男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有一名女性医护人员在场。除尿失禁病人外，检查前应排空膀胱，必要时导尿，大便充盈者在排便或灌肠后检查。

臀下垫单，无菌手套、检查器械应做到一人一用一更换。

除尿瘘病人外，一般取膀胱截石位，臀部置于检查床的边缘，头部略抬高，双手平放于身体两侧，以利于腹肌松弛。检查者面向病人，立于两腿之间。不宜搬动的病人可在病床上进行妇科检查。

如为阴道异常出血，则应在检查前先消毒外阴，预防感染。

对于无性生活史的女性，禁用阴道窥器检查及双合诊检查，如病情特殊需要检查，必须在征得病人及其家属或委托人同意后方可进行。

检查者一般取左手戴手套，通常按照外阴、阴道、子宫颈、子宫、双附件的顺序进行检查和记录。

观察外阴发育情况、阴毛疏密和分布特点，有无皮炎、溃疡、水肿、炎症、肿块，注意观察皮肤颜色，有无色素减退或白斑，有无增厚、变薄或萎缩。然后分开两侧小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。盆底松弛病人还应嘱其用力向下屏气，观察有无子宫脱垂、阴道前后壁膨出及尿失禁。

①方法：根据病人阴道宽窄情况及阴道壁的松弛程度选用适当型号阴道窥器，放置阴道窥器时，应涂抹润滑剂，再将其前后两叶并拢，以戴手套的左手轻轻将两侧小阴唇分开，右手将窥器沿阴道后壁斜行缓慢插入阴道内，逐渐摆正后用左手张开两叶，暴露阴道壁、穹窿部及宫颈，取出时将窥器两叶合拢后退出（图3-1）。若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物检查，不宜用润滑剂，应改用生理盐水，以免影响涂片质量；②观察内容：窥器下注意观察阴道前后壁、侧壁、穹窿部黏膜颜色，皱襞多少，注意是否有阴道隔或双阴道等畸形，有无溃疡、囊肿或赘生物等；观察阴道分泌物的量、性质、色泽和气味，分泌物异常者应进行涂片检查或培养找滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌等；暴露宫颈后，注意观察宫颈颜色、大小、外口形状，有无出血、有无息肉、赘生物、撕裂、外翻、囊肿、畸形，宫颈管内有无出血或分泌物等，可采集宫颈外口鳞-柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检测。

是盆腔检查中最重要的项目。检查者食指和中指放入阴道，另一手在腹部作配合检查，称为双合诊。检查方法：检查者戴无菌手套，一手食指、中指蘸润滑剂，沿阴道后壁轻轻插入阴道，检查阴道通畅度、深度、弹性、有无肿块及穹窿情况；再触摸宫颈大小、硬度、形状、有无接触性出血、举痛及摇摆痛等；另一手在腹部往下往后按压腹壁，两手配合检查子宫位置、形状、大小、活动度、软硬度以及有无压痛等；附件区有无肿块、增厚及压痛，肿块的位置、形状、大小、活动度、软硬度、与子宫的关系、有无压痛等；正常卵巢偶可扪及，正常输卵管不能扪及（图3-2、图3-3）。

经过直肠、阴道、腹部联合检查称为三合诊。即一手食指放入阴道，中指插入直肠，另一手在腹部配合检查。检查步骤与双合诊相同，是对双合诊检查不足的重要补充，能更清楚地了解骨盆后部及直肠子宫陷凹处肿块与子宫或直肠的关系，也可扪清后倾的子宫、宫颈旁、宫骶韧带的病变（图 3-4）。

一手食指伸入直肠，另一手在腹部作配合检查称为直肠-腹部诊（简称肛-腹诊）。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜行双合诊的病人。

全身检查和腹部检查按健康评估中讲解的记录方法记录即可，而盆腔检查结束后，检查者应按以下顺序进行记录：

婚产史、发育情况、阴毛分布及异常发现。

是否通畅，黏膜情况，分泌物量、性状、颜色、有无异味等。

大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、囊肿、息肉、接触性出血、举痛及摇摆痛等。

记录位置、大小、活动度、硬度、有无压痛等。

有无增厚、压痛及肿块。若触及肿块，应描述其位置、大小、硬度、表面是否光滑，活动度以及与子宫、盆壁的关系等。左右两侧分别记录。

理论与实践

除一般疾病的常规检查项目之外，妇科常用的辅助检查主要包括：

主要检查阴道清洁度、是否有假丝酵母菌、滴虫、线索细胞等。

包括一般细菌培养、淋病双球菌培养，支原体、衣原体培养等。

主要检查宫颈细胞是否出现异常。

主要检测宫颈是否存在HPV感染。

有两种途径：

用于盆腔病变和宫内节育器在宫腔位置、形状等的诊断。检查前需要病人憋尿，在膀胱充盈情况下进行。有时病人膀胱充盈不够或者腹腔内肠管胀气，可能影响检查效果。

此方法仅适用于有性生活的女性，病人不需要憋尿，可以更快捷、直观、准确判断盆腔内，尤其是子宫内膜病变。

适用于不孕症病人检查输卵管是否存在病变。

阴道镜检查、宫腔镜检查等。

评估病人仪表、行为、语言、情绪、思维过程、定向能力、沟通交流能力、判断力等。

即个性类型。如依赖型、外向型、内向型、独立型等。

评估病人面对压力和应激常用的应对方式，以及对本次疾病所采取的应对方式。

家庭成员构成能否满足病人的健康需求、照顾的需求、病人家属与病人的亲密程度等。