护理记录是对病人在住院期间健康状况的动态记录及其护理过程的记录。

护理记录书写应及时、准确、完整、清晰，与医疗文书保持一致。记录必须在时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。护理记录的各项内容，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗和护理、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报。护理文书记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。记录中应使用医学术语和公认的缩写，字迹清晰，字体工整，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

护理记录内容通常包括：病人的生命体征、自觉症状及病情变化、症状体征的改变、各种辅助检查的阳性结果、病人情绪心理状态变化、特殊检查及特殊治疗、护理措施、效果评价等。

1.首次记录新入院的病人入院当日应写首次记录，每个班对该病人都应当有记录。

2.分级护理记录对于一级护理的病人每日至少记录1次，二级护理病人每周至少记录2次，三级护理病人每周至少记录1次。

3.手术病人记录 分为术前记录、术中记录和术后记录。术后当日2小时内每15～30分钟记录1次，然后每1小时记录1次，连续记录2次，再改为每2小时记录1次，术后6小时后每班有记录，病情有变化时随时记录。

4.特殊记录 有病情变化及进行特殊治疗护理时应随时记录；特殊检查时应有记录；危重病人应每1～2小时记录1次，病情如有变化，随时记录。

5.出院记录。