第二章　病毒感染性疾病

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的一种以肝脏炎症病变为主的急性传染病，为国家法定乙类传染病。 甲型病毒性肝炎传染源通常是急性患者和隐性感染者，患者自潜伏末期至发病后10 天传染性最大，粪-口途径是其主要传播途径，水、食物污染可导致暴发性流行，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。 任何年龄均可患本病，但主要为儿童和青少年。 成人甲型病毒性肝炎的临床症状一般较儿童为重。 冬春季节常是甲型病毒性肝炎发病的高峰期。 本病病程呈自限性，无慢性化，极少发生重型肝炎。 临床表现为急性起病，有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。 无症状感染病例较常见，不转为慢性和病原携带状态。 本病在临床上可分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2～4 个月。 诊断需结合流行病学资料和抗-HAV IgM 阳性结果。 随着甲型肝炎疫苗的广泛使用以及环境卫生和个人卫生的改善，甲型病毒性肝炎的流行已得到有效的控制。

甲型病毒性肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：

1.全面了解临床症状。

2.仔细专科体检，尤其是皮肤巩膜黄染和腹部体征。

3.详细询问流行病学史。

4.针对疑似的患者进行血常规、尿常规、肝功能、肝炎病原学、甲胎蛋白、腹部B 超等检查及复查。

5.对确诊患者采取肠道隔离。

6.结合病情采用保肝降酶对症治疗。

7.注意病情观察，预防和及早发现并发症并及时处理。

8.确定出院随访日期，以及出院后的注意事项。

1.临床诊断根据急性起病、消化道症状、肝功能明显异常。 病初可有“上呼吸道感染”样症状。

2.仔细查体，注意有无皮肤黄染和腹部体征。

3.详细询问流行病学史，特别是近6 周内是否有不洁饮食史或服药史，平时有无不良的个人卫生习惯。

4.确诊的“金标准”是甲型肝炎病毒IgM 抗体（抗-HAV IgM）检测。

5.重症化少见，极少数患者可出现肝性脑病、出血等并发症。

初步采集病史，发现患者急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现消化道症状（腹胀、食欲减退、恶心、呕吐），肝功能明显异常。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个问题。

思路：患者为青年男性，急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现明显的消化道症状，肝功能异常。 这种“上呼吸道感染”样症状可以看作为急性病毒性肝炎非特异的前驱症状。

知识点

思路：应补充询问个人史、既往史及遗传病史。 该例患者近1 个月内无用药史，无长期饮酒习惯，无毒物及放射性物质接触史，体型偏瘦，否认二系三代有遗传病史。

思路：该例患者为青年男性，急性起病，黄疸虽以直接胆红素升高为主，但伴有较明显的消化道症状及肝功能异常，近期无用药史，也无长期饮酒及遗传病史，应考虑急性病毒性肝炎，经当地医院检测乙型肝炎表面抗原为阴性，应首先考虑甲型或戊型病毒性肝炎。

思路：对于具有传染性的急性感染性疾病，询问流行病学史非常重要，明确流行病学史是建立诊断的重要依据。 流行病学史的询问内容应根据不同疾病而定，对于该例患者，需询问：①当地人群特别是密切接触人群是否有类似病例；②发病前6 周内是否去过急性病毒性肝炎暴发流行地区；③发病前6 周内有无进食不洁饮食或可疑污染水；④发病前6 周内有无接触类似表现的患者。

注意：对于急性感染性疾病的诊断，流行病学史至关重要，每例患者都要仔细询问。 该例患者的病史采集有此缺陷，应引以为戒。

思路1：该例患者的查体重点应包括：①有无皮肤巩膜黄染（明确诊断并判断病情）；②有无角膜色素环（K-F 环），排除肝豆状核变性病；③有无浅表淋巴结肿大，排除其他感染性疾病或肿瘤；④神经系统：有无烦躁、易怒、表情欣快或少言寡语、失眠、定向力减退、计算力下降等肝性脑病的早期表现；⑤呼吸道：包括咽部和扁桃体及肺部体征，了解有无呼吸道感染；⑥腹部：应全面仔细，包括肝脾区有无叩痛、有无肿大、腹部压痛部位、有无反跳痛、墨菲征有无阳性，以及肠鸣音有无活跃等；⑦其余部位（如关节有无红肿痛、脊柱有无压痛等）也应检查，了解有无感染灶以及为鉴别诊断提供依据。

思路2：上述体征对判定病情严重程度或并发症是否有一定的帮助？ 如果患者的临床情况较差，特别要关注其生命体征（体温、呼吸频率、脉搏和血压等），同时要注意观察患者的意识状态、定向力与计算力变化、有无行为异常，警惕肝性脑病。

思路：体检发现患者皮肤巩膜中度黄染，未见其他系统器官定位体征，结合患者小便呈浓茶色，有明显的消化道症状及肝功能异常，曾多次在路边排挡就餐，应首先考虑急性病毒性肝炎，特别是甲型或戊型病毒性肝炎的诊断，并需排除其他原因引起的肝损害。 为明确诊断，该例患者应做以下实验室检查，包括三大常规（血常规、尿常规、便常规）、生化（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱）、凝血功能、肝炎病原学（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎系列）、其他肝损害病原学（CMV、EBV、肠道病毒）、自身免疫性抗体（ANA、ANCA、AMA、SMA、抗肝肾微粒体抗体等）、感染指标（CRP、NAP 积分、PCT 等）、腹部（肝胆脾胰双肾）B 超，以及胸部X 线片检查等。

思路：该例患者抗-HAV IgM 阳性，提示甲型肝炎病毒新近感染，乙型肝炎HBsAb 195.8U/L，表示对乙型肝炎病毒有免疫力。

知识点

思路：患者起病急，有明显的消化道症状，谷丙转氨酶、总胆红素明显升高，符合急性黄疸型肝炎的诊断，而白蛋白、凝血功能正常，提示肝脏合成及储备功能尚正常。 肝炎病原学检测提示抗-HAV IgM 阳性，故甲型病毒性肝炎诊断明确。

知识点

知识点

思路：入住消化道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，避免患者相互接触，防止交叉感染。 患者自己固定食具和便器，其排泄物、呕吐物均须彻底消毒。 同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。 按乙类传染病向相关部门报告。

思路：并发症决定着病情的严重程度，并与治疗方案的制订相关。 甲型病毒性肝炎可能出现的并发症主要包括继发感染、肝性脑病、消化道出血等。 根据该例患者的临床症状、体征及检验检查结果，诊断为急性黄疸型肝炎，目前无上述并发症，但患者肝功能明显异常，提示肝脏有明显炎症，病情仍处在进展当中，应警惕其病情迅速加重的可能，需严密观察。

思路：甲型病毒性肝炎是自限性疾病，预后良好，不转慢性，所以治疗主要采取对症及支持疗法，酌情选用保肝护肝药物。 该例患者治疗要点：清淡饮食，补充足够能量，适当营养，给予降酶、解毒、退黄治疗，注意防止感染、肝性脑病等并发症。 治疗期间应禁酒、禁用损害肝脏的药物。

知识点

思路：患者入院治疗后临床症状明显缓解，肝功能明显好转，治疗有效。 甲型病毒性肝炎患者的隔离期为自发病日起3 周。 该例患者起病1 周入院，治疗2 周后明显好转，可以解除消化道隔离。

思路：根据甲型病毒性肝炎的流行病学特点，从以下几点预防甲型病毒性肝炎的发生：

1.控制传染源 急性患者应隔离治疗至病毒消失，或自发病日起3 周。 现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。

2.切断传播途径 搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”。

3.保护易感人群高危人群可通过接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫。 对近期（6周内）有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可用人丙种球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期为2～3 个月。

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