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四、病毒性戊型肝炎
病毒性戊型肝炎（简称戊型肝炎）是由戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）引起的以肝损害为特征的肠道传染病。 其临床表现与其他急性病毒性肝炎的表现相同，但症状及黄疸较甲型肝炎重，尤其在妊娠晚期感染HEV，约25%的患者发生重型肝炎，病死率高（20%）。 戊型肝炎病毒（HEV）在人和许多动物中分布，如猪、牛、羊等动物，故戊型肝炎也属于人畜共患传染病。HEV 主要经粪-口途径传播，水源或食物污染可引起暴发流行，日常生活接触引起散发。 发病以青壮年为多。
戊型肝炎的潜伏期为3～6 周。 临床表现可无症状至重型肝炎，病程大多自限。 典型表现为起病急，黄疸多见。 部分患者有发热，伴有乏力、恶心、呕吐、肝肿大、肝区痛；约1/3 患者有关节痛。 皮肤瘙痒、大便色浅等胆汁淤积表现较甲型肝炎明显。 黄疸于2 周左右消退，病程为6 ～8周，一般不发展为慢性。 但对于免疫抑制及免疫缺陷患者，则可引起慢性化或持续感染。 孕妇感染HEV 后临床症状及肝功能损害较重，易发生肝衰竭，尤其妊娠晚期病死率高（10%～39%），可致流产与死胎。 HBsAg 阳性者重叠感染HEV，致使原有病情加重，易发展为急性重型肝炎。诊断戊型肝炎主要依据为病原学检查。 无特效治疗药物，以休息、营养为主，辅助护肝、降酶、退黄疸药物。
戊型肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问起病原因、症状特点及相关伴随症状和其他相关病史。
（2）详细询问流行病学史。
（3）仔细检查各系统体征，尤其生命体征和腹部体征。
（4）针对疑诊的患者进行肝功、生化、病原学检查、B 超等检查，以尽早明确诊断。
（5）对确诊患者入院治疗，收入肠道感染隔离病房。
（6）结合患者及当地情况选择治疗方案。
（7）注意病情观察，预防和及早发现并发症并及时处理。
（8）在适当的时间段判断治疗方案是否合适。
（9）对于病情加重或恶化的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。
（10）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。
【临床关键点】
1.对于戊型肝炎的临床诊断，最初是消化道症状和体征及肝功异常，应与相关疾病鉴别诊断。
2.仔细询问流行病学史，为临床诊断提供依据。
3.仔细询问消化道症状和体征，以及引起肝功异常、黄疸的相关疾病问题，仔细询问伴随症状等。
4.仔细查体很重要，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。
5.病原学检查对诊断和鉴别诊断有重要意义。
6.注意与引起肝功异常的其他肝炎鉴别，与引起黄疸的其他疾病鉴别。
7.治疗方案和注意事项。
临床病例
21 岁，女性。 因“发热伴乏力、食欲减退1 周，黄疸加重2 天”来门诊就医。 患者于1周前无明显原因出现发热、畏寒、全身不适，不思饮食、乏力、咽痛伴有少许咳嗽但无痰。 到乡卫生院就医，诊断为“感冒”，嘱其休息及多饮水，并给予“维C 银翘片”。 2 天后发热、咳嗽减轻，而乏力、厌油、恶心、食欲减退逐渐明显，就诊前一天呕吐2 次，为胃内容物，尿黄似茶色。 就诊当天上午家人发现其皮肤巩膜黄染，自感食欲减退及肝区不适逐日加重。 大便色浅黄，尿色为浓茶色。 全身轻微瘙痒，无腹痛及腹泻。
该患者病史特点有：①“感冒”样起病；②有明显的消化道症状；③皮肤巩膜黄疸伴皮肤瘙痒、大便色浅、浓茶色尿。 对这类患者临床上应随之考虑以下几个问题。
【问题1】该患者的黄疸和消化道症状是肝脏疾病还是胆道疾病引起？
思路1：肝脏或胆道受损，均可引起黄疸及消化道症状，需要进一步鉴别。 该患者以消化道症状及黄疸为突出表现，无腹痛，多考虑肝脏疾病，但不排除胆道疾病。
思路2：肝脏疾病是何原因所致，是感染引起？ 还是其他原因引起？ 该患者出现黄疸前有发热、畏寒、咳嗽等感冒样症状，应多考虑感染引起的可能性大。
知识点
黄疸的分类
临床上，根据引起黄疸的原因可将黄疸分为肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸和溶血性黄疸，各自有特征性的症状和体征。
1.肝细胞性黄疸以肝脏损伤为特征，临床表现为黄疸、肝大或肝区疼痛、消化道症状和肝酶（ALT、AST）增高、血清胆红素双相增高，部分患者可表现为肝内胆汁淤积，类似于梗阻性黄疸的表现。
2.梗阻性黄疸以胆道系统阻塞为特征，临床表现为黄疸、瘙痒、陶土便，肝内外胆管扩张、直接胆红素增高为主，胆系酶（GGT、AKP）增高而肝酶正常或轻度增高。
3.溶血性黄疸以溶血为特征，临床表现为溶血、贫血、血红蛋白尿，无肝酶学增高及胆管扩张。
知识点
引起肝炎的原因
引起肝损伤的原因有很多，如感染（病毒、细菌、寄生虫）、药物或毒物、乙醇、自身免疫、遗传性代谢异常、妊娠等。 其中以肝炎病毒感染引起的病毒性肝炎最常见。
【问题2】流行病学资料有哪些？
思路1：对于肝炎患者，流行病学资料有助于诊断。 注意询问患者有无不洁饮水史、输血、注射史、肝炎患者接触史以及当地有无肝炎流行等情况。 也应询问有无损肝药物史、饮酒史及家族成员有无黄疸病史。
询问流行病学史：患者为农民，主要饮用门前池塘水（当地称涝坝水）和渠水。 平素习饮用生水。 当地有肝炎流行，同村有多人患黄疸型肝炎正在住院治疗，曾与他们有接触。否认病前有输血、注射史。 无服用药物史及家族黄疸史、肝炎史。
思路2：该患者的流行病学特点有：①有不洁饮水史；②有黄疸型肝炎接触史；③当地有病毒性肝炎流行。 此流行病学特点提示消化道传播的病毒性肝炎的可能性很大。
知识点
消化道传播的病毒性肝炎
经消化道传播的嗜肝病毒是甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV），其他非嗜肝病毒如疱疹病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、肠道细小病毒等亦可经消化道感染引起病毒性肝炎，但很少见。
【问题3】下一步体检应重点检查什么？
思路：对于急性黄疸型肝炎患者，查体应重点关注患者的黄疸程度、出血点、腹部体征如肝脏、胆囊、脾脏，有无压痛、肝区叩痛、墨菲征、腹水征、下肢水肿等。
门诊查体
血压116/80mmHg，脉搏90 次/分、呼吸20 次/分。 神志清，对答切题。 查体合作，步入诊室。 皮肤和巩膜中度黄疸，无皮疹及出血点。 心肺检查无异常。 腹部平软，肝肋下2 指，质地中软，边缘钝，有触痛；墨菲征阴性，脾未触及。 全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
【问题4】进一步鉴别黄疸和肝肿大的性质，应做哪些辅助检查？
思路1：在门诊用最简便的检查方法鉴别黄疸性质，即区别是溶血性黄疸、肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸？ 根据肝脏生化及血和尿中胆红素、尿胆原的变化，腹部B 超检查肝胆系统有无胆管扩张，结合临床表现可初步判断溶血性黄疸、肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸。
门诊化验
血常规：白细胞4.9×10 9/L，N 55%，HGB 125g/L，PLT 250×10 12/L。
尿常规：尿色深黄，尿胆红素（+），尿胆原（++），尿蛋白阴性。 镜检：红细胞阴性，白细胞0～1 个/HP。
肝脏生化：总胆红素185μmol/L，直接胆红素102mol/L，总蛋白60g/L，白蛋白38g/L。ALT 490mol/L，AST 320mol/L，γ-GT 255U/L，AKP 260U/L。
腹部B 超：肝略大，光点增多，呈弥漫性肿大。 胆囊壁略厚，胆管无扩张及狭窄。
思路2：该患者的门诊化验和B 超检查结果提示患者胆红素为双相升高（即直接胆红素和间接胆红素均升高），无贫血和血红蛋白尿，初步可排除溶血性黄疸。 患者胆红素和肝酶异常升高，肝脏弥漫性肿大，未发现有占位病变，无胆管扩张，并可初步排除梗阻性黄疸，符合肝细胞性黄疸的特点。
思路3：进一步须考虑是何原因引起的肝细胞黄疸？ 引起黄疸的原因常见的有病毒、药物或毒物、乙醇、自身免疫性、遗传代谢性、妊娠等。 可从询问病史中了解有无近期或长期服药物史、饮酒史，若无可排除药物及乙醇引起的肝细胞性黄疸。 病毒性、自身免疫性和遗传代谢性肝炎须做相应检查。
知识点
梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸和溶血性黄疸的区别
肝细胞性黄疸的血清胆红素为双相升高，肝酶升高及GGT 和AKP 均升高，尿胆红素和尿胆原均阳性。
梗阻性黄疸的血清胆红素主要以直接胆红素升高，肝酶正常或轻微升高，GGT 和AKP常升高，尿胆红素阳性而尿胆原阴性。
溶血性黄疸的血清胆红素以间接胆红素升高为主，直接胆红素正常；肝酶正常，尿胆原阳性而尿胆红素阴性。
用B 超检查患者的肝胆系统，发现肝内或肝外胆管扩张者可确诊为梗阻性黄疸，还可判断阻塞胆管的原因和性质；而无胆管扩张则为肝内胆汁淤积。
【问题5】患者是病毒性肝炎吗？
思路1：根据临床表现、体征、相关辅助检查，结合流行病学史可初步判断是否为病毒性肝炎。
该患者“感冒”样起病，出现消化道症状和黄疸、皮肤瘙痒、大便色浅黄，肝大，有触痛及肝区叩痛。 血象正常，尿胆红素和尿胆原阳性，腹部B 超示肝大，胆管无扩张。 结合患者秋季发病有不洁饮水史，与同村黄疸型肝炎患者接触史。 综合判断，该患者为消化道传播的急性病毒性肝炎的可能性最大。
思路2：如何证实是病毒性肝炎？ 是哪种肝炎病毒引起的病毒性肝炎？ 消化道传播的肝炎病毒有哪些？
为证实是急性病毒性肝炎，必须做病原学检查，主要通过检测肝炎病毒的血清标记物证实。首先应检查5 种肝炎病毒的血清学标记物，如抗HAV、HBsAg、抗HBcIgM、抗HCV、抗HDV 和抗HEV 等。 若上述指标为阴性，还应检测非嗜肝病毒如疱疹病毒（CMV 和EBV）及其他肠道病毒感染的证据。
消化道传播的肝炎病毒是HAV 和HEV。
知识点
戊型肝炎病毒感染的标记物
检测戊型肝炎病毒感染的标记物，即抗HEV 和HEV RNA。 HEV 感染后在发病2 天后即出现抗HEV 转阳性，至发病2 周后97%为阳性，于发病3 个月后逐渐出现抗HEV 阴转，病后1 年仅28%的患者抗HEV 阳性。 故抗HEV 阳性可作为诊断急性HEV 感染的血清学指标。 亦可用PCR 技术检测血清或粪便HEV RNA，也是诊断HEV 感染的直接证据。
知识点
HAV 和HEV 的异同点
思路3：如何与自身免疫性肝炎或遗传代谢性肝病鉴别？
自身免疫性肝炎须检测自身免疫相关的抗体，如抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（ASM）等。 我国遗传代谢性肝病最常见的是肝豆状核变性（Wilson disease），可通过检测铜蓝蛋白、血清铜、尿铜及眼裂隙灯检查有无K-F 环诊断。
【问题6】如何处理该患者？
思路1：该患者患消化道传播的急性病毒性肝炎的可能性大，须收入院治疗与隔离。 暂时按消化道传染病隔离，防止交叉感染。 待确诊后按相应的要求处理。 患者的排泄物、呕吐物均须消毒。 对患者进行相关病毒性肝炎相关知识的健康教育。 加强护理。
思路2：如何观察患者的病情？ 做哪些检查能确诊？
入院后进一步化验检查：凝血功能；肝炎病毒血清学检查（抗HAV、HBsAg、抗HBs、抗HCV、抗HEV）及其他非嗜肝病毒检测，如抗CMV、抗EBV 或病毒核酸（EBV DNA、CMV DNA）检测。
患者于入院后，化验检查结果回报
凝血功能：PTA 51%。
肝炎病毒血清学检查结果：抗HAV 阴性。 HBsAg 阴性，抗HBs 阳性，抗HBc 阳性。 抗HCV 阴性。 抗HEV IgM 阳性。 抗CMV 阴性，抗EBV 阴性，抗HSV 阴性。
铜蓝蛋白：正常。
自身抗体：ANA 阴性、SMA、AMA 阴性。
知识点
戊型病毒性肝炎的诊断原则
根据流行病学史、临床表现和体征及实验室检查进行综合诊断。 因戊型病毒性肝炎的临床表现与其他急性病毒性肝炎极为相似，确诊依赖于特异性的血清学检查。
思路3：根据患者典型流行病学史和临床表现及化验检查有显著肝酶学异常，抗HEV 阳性，可确诊为急性戊型肝炎（黄疸型）。 无胆管扩张可排除胆道系统疾病，也可排除自身免疫性肝病和肝豆状核变性疾病。
知识点
急性戊型病毒性肝炎诊断依据
戊型病毒性肝炎的诊断依据包括流行病学、临床表现和实验室检测。
（1）流行病学史指发病前有不洁饮食（水）史，或接触戊型肝炎患者史，或到流行区旅游史。
（2）近期出现无其他原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、肝区不适等消化道症状及肝脏肿大伴触痛或叩击痛，或皮肤巩膜黄染，排除其他原因引起的黄疸。
（3）实验室检测有肝酶（ALT）异常及戊型肝炎病毒抗体阳性。
知识点
急性戊型病毒性肝炎临床特点
戊型病毒性肝炎（简称戊型肝炎）的潜伏期为15～75 天，成人多为临床型，儿童多为亚临床型。 其临床表现同其他急性病毒性肝炎，但淤胆型较多且病程长。 妊娠女性患病后易演变为重型肝炎，病死率高。 一般不转变为慢性，当有免疫功能低下（患AIDS 或用免疫抑制剂）可导致慢性戊型肝炎。
【问题7】如何治疗急性戊型病毒性肝炎患者，注意观察哪些指标？
思路1：对急性病毒性肝炎无特效治疗药物，以休息、营养为主，辅助药物帮助退黄降酶治疗。 该患者现确诊为戊型病毒性肝炎（急性黄疸型），给予内科二级护理，易消化半流质饮食。
思路2：注意观察消化道症状、黄疸、肝功和凝血功能变化。 若黄疸加深、消化道症状加重、肝功和凝血功能恶化，要警惕向肝衰竭演变。
入院治疗经过
该患者入院后给予甘草酸铵制剂静脉输注和口服熊去氧胆酸（750mg/d）降酶退黄治疗1 周后，患者食欲逐渐恢复，大便颜色同病前，每天1 次。 皮肤巩膜黄疸略减轻，腹部无压痛及肝脏肋下及边。 化验示：总胆红素65mol/L，直接胆红素45mol/L，间接胆红素20mol/L，白蛋白35g/L，球蛋白35g/L，ALT 90U/L，AST 106U/L，PTA 60%。 电解质、肾功能正常。
2 周后，患者症状基本消失，皮肤、巩膜黄疸轻微。 肝生化：总胆红素20mol/L，直接胆红素11mol/L，间接胆红素9mol/L，白蛋白38g/L，ALT 25U/L，AST 38U/L，PTA 75%。 其余各项检查基本恢复正常。
知识点
戊型肝炎的流行病学特点
戊型肝炎的传染源主要是患者及隐性感染者，猪及受染动物亦是重要传染源。 主要通过粪-口传播，水源或食物污染可引起暴发流行。 人群普遍易感，病后有一定的免疫力。 本病主要流行于发展中国家，与卫生条件密切相关。
【问题8】患者可否出院及解除隔离？
思路：急性戊型肝炎患者的排毒期通常为发病至病后3 周。 该患者发病后1 周左右入院。故应至少须隔离2 周。 现患者病程已3 周，可以解除消化道隔离。 患者症状消失，肝功明显好转，可以出院。
【问题9】出院后医嘱。
思路：戊型肝炎患者出院后注意事项：①需要继续护肝治疗。 患者出院后嘱继续口服熊去氧胆酸直至胆红素恢复正常时停药；②仍须注意休息，逐渐增加劳动量；③1 个月后门诊随访症状，复查肝功能。
【问题10】如何预防戊型病毒性肝炎？
思路：戊型病毒性肝炎主要通过粪-口途径（消化道传播），应注意饮食、水卫生，把好“病从口入”关。 注射丙种球蛋白对戊型肝炎无预防作用。 目前国内学者已研制出HEV 疫苗，在大规模的临床试验中显示有良好的免疫保护作用。
【问题11】戊型病毒性肝炎的预后。
思路：戊型肝炎与甲型病毒性肝炎相同，为自限性感染，预后良好，一般不发展成慢性肝炎。 但妊娠中晚期女性患急性戊型肝炎后容易发展成重型肝炎，病死率高（约20%）。免疫功能低下的人群（AIDS 和用免疫抑制剂）感染HEV 后可使病程延长，甚至演变成慢性戊型肝炎。
【问题12】妊娠合并戊型肝炎有哪些特点？
思路：HEV 对母体和胎儿均有不良影响。 妊娠合并戊型病毒性肝炎的患者消化道症状较重，胆汁淤积多见，易发展成重型肝炎，可引起产后大出血，可导致胎儿流产、早产或死胎。 近期报道也可引起母婴传播。
知识点
妊娠合并急性戊型病毒性肝炎的特点
妊娠期合并急性病毒性肝炎的病情与妊娠月份有关。 通常早期妊娠时患急性戊型病毒性肝炎表现同非妊娠女性或男性，但在妊娠中、晚期患病毒性肝炎则因在肝脏有潜在损害的基础上，表现为消化道症状重，黄疸发生率高，病情进展快易恶化成重型肝炎（发生率约20%），易发生产后大出血，甚至肝性脑病。 戊型肝炎病毒感染可致孕妇流产、早产、死胎及导致母婴传播。
知识点
戊型肝炎病毒的生物学特点
戊型肝炎病毒（HEV）为RNA 病毒，呈圆球状颗粒，无包膜，直径为27 ～34nm。 HEV 基因组为单股正链RNA，长度约7.2kb，含有3 个编码区分别编码非结构蛋白、衣壳蛋白和调节蛋白。 目前认为HEV 至少有4 个基因型及若干亚型，有宿主和地域分布差异。 HEV 感染后仅有一个血清型。 HEV 在肝细胞内复制，从胆道分泌进入肠道排出。 HEV 在碱性环境较稳定，但对热敏感。
（张跃新）
参考文献
1.中华人民共和国卫生部行业标准.甲型病毒性肝炎诊断标准（WS 298-2008）.
2.李兰娟，任红.传染病学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.Warrell DA.牛津传染病学.第4 版.李宁，译.北京：人民卫生出版社，2011.
4.Matheny SC，Kingery JE.Hepatitis A.Am Fam Physician，2012，86（11）：1027-1034.
5.贾继东，李兰娟.慢性乙型肝炎防治指南（2010 版）.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会，2010.
6.廖运范.亚太地区慢性乙型病毒性肝炎治疗共识（2012 最新版）.亚太肝病学会慢性乙型肝炎治疗共识工作组，2012.
7.杨绍基.传染病学.北京：人民卫生出版社，2005.
8.程明亮，陈永平.传染病学.北京：科学出版社，2008.
9.Mondelli MU，Cerino A，Cividini A.Acute hepatitis C：diagnosis and management.J Hepatol，2005，42（Suppl1）：S108-S114.
10.Ghany MG，Strader DB，Thomas DL，et al.Diagnosis，management and treatment of hepatitis C：an update.Hepatol-ogy，2009，49（4）：1335-1374.
11.Patel K，Muir AJ，Mchutchison JG.Diagnosis and treatment of chronic hepatitis C infection.BMJ，2006，332：1013.
12.Strader DB，Wright T，Thomas DL，et al.Diagnosis，management and treatment of hepatitis C.Hepatology，2004，39（4）：1147-1171.
13.Thomas DL，Thio CL，Martin MP，et al.Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus.Nature，2009，461（7265）：798-801.
14.Masao O，Tatsuo K，Ming LY，et al.APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection.Hepatol Int，2012，6（2）：409-435.
15.中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南.中华传染病杂志，2004，（02）：131-136.
16.European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical practice guidelines：management of hepatitis C virus infection.J Hepatol，2011，55（2）：245-264.
17.Deterding K，Wiegand J，Gruner N，et al.The German Hep-Net acute hepatitis C cohort：impact of viral and host factors onthe initial presentation of acute hepatitis C virus infection.Z Gastroenterol，2009，47（6）：531-540.
18.Ghany MG，Nelson DR，Strader DB，et al.An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection：2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatology，2011，54（4）：1433-1444.
19.中华人民共和国卫生行业标准.丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213-2008）.
20.Anderson DA.Hepatitis E Virus//Mandell GL，Bennett JE，Dolin R.Mandell，Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases.7th ed.Churchill Livingstone：Elsevier，2010：2411-2421.
21.王贵强，田庚善.病毒性肝炎//马亦林，李兰娟.传染病学.上海：上海科学技术出版社，2011：227-258.
22.Bihl F，Negro F.Hepatitis E Virus：a zoonosis adapting to humans.J Antimicrob Chemother，2010，65：817-821.
23.段钟平，李俊峰.戊型病毒性肝炎临床诊疗研究进展//魏来.肝脏病学新进展——病毒性肝炎.北京：中华医学电子影像出版社，2013：150-154.
24.中华人民共和国卫生部.戊型病毒性肝炎诊断标准（WS301-2008）.
25.Kamar N，Legrand-Abravanel F，Izopet J，et al.Hepatitis E Virus：What Transplant Physicians Should Know.American Journal of Transplantation，2012，12：2281-2287.