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第八节 流行性腮腺炎
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒经飞沫传播引起的急性呼吸道传染病，呈世界性分布，为我国法定丙类传染病。 腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，也可侵犯神经系统及各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、颌下腺炎、舌下腺炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等，因此是一种全身性感染。 人是腮腺炎病毒唯一的宿主，早期患者和隐性感染者均为传染源。 本病全年均可发病，但以冬、春季为主，人群普遍易感，多发于儿童，呈散发或流行，在集体儿童机构中可形成暴发流行，近年来成人病例有增多的趋势。 感染腮腺炎病毒后无论发病与否都能产生免疫反应，再次感染发病者很少见。
流行性腮腺炎的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问流行病学史。
（2）详细询问腮腺肿大及相关伴随症状和其他相关病史。
（3）仔细检查各系统体征。
（4）针对疑似的患者进行血尿便三大常规、生化、血淀粉酶、尿淀粉酶、抗体和抗原检测、病毒分离等检查，以尽早明确诊断。
（5）对确诊流行性腮腺炎的患者选择治疗地点：呼吸道感染隔离病房。
（6）结合患者病情选择合适的治疗方案。
（7）注意监测病情变化，预防和及早发现并发症并及时处理。
（8）在适当的时间段，判断初始治疗是否有效。 若有效，确定下一步治疗方案。 若无效，及时分析可能原因，并进行相应的处理。
（9）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。
【临床关键点】
1.仔细询问流行病学史，可以为临床诊断提供很好依据。
2.仔细询问有无发热、腮腺肿痛及相关伴随症状。
3.仔细查体，寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。
4.流行性腮腺炎的临床诊断之初，需注意与化脓性腮腺炎、慢性病引起的非特异性腮腺肿大等相鉴别。
5.部分患者病程中并不出现腮腺肿大或并发症发生在腮腺肿大之前，需结合实验室检查尽早明确诊断。
6.血、尿淀粉酶联合脂肪酶检测很有意义，单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶的增高，且淀粉酶增高的程度往往与腮腺肿胀程度呈正比，血脂肪酶的增高有助于胰腺炎的诊断。
临床病例
男性，37 岁，因“发热3 天，右侧腮腺肿大伴左侧睾丸胀痛1 天”来门诊就诊。
3 天前无诱因下出现发热，热前无畏寒及寒战，伴有乏力、食欲减退，体温最高达40℃，自服退热药后体温可降至正常，但2 ～3 小时后体温再次上升，就诊于社区小诊所予以左氧氟沙星抗感染治疗2 天后体温高峰无下降，不适症状无明显缓解，且就诊当天清晨自觉右侧耳垂下方有肿胀感，触痛明显，进食酸硬食物后疼痛加剧，同时左侧睾丸肿胀、疼痛，遂就诊于门诊。 病程中饮食睡眠欠佳，无头晕头痛，无恶心呕吐，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，二便正常，无明显体重减轻。
初步采集病史后，得出患者有发热（热程3 天），右侧腮腺肿胀（触痛明显），左侧睾丸胀痛（无排尿困难）。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
提醒：细菌感染性疾病和病毒感染性疾病的临床症状有重叠，会加大其诊断难度。 轻症感染如不及时给予适当的治疗，有可能会进展为重症感染，但抗菌药物的滥用又可能引起多重耐药菌株的出现，因此，对患者进行全面的评估（包括详细的病史采集、全面的查体和适当的辅助检查）、尽早作出正确的诊断尤为重要。
【问题1】该患者发热为感染性还是非感染性发热？
思路1：如为感染性发热，感染部位在哪里？ 感染的病原体是什么？ 如为非感染性发热，病因是什么？ 是血液病、结缔组织病、肿瘤，还是其他？
思路2：该患者为短程发热，体温高峰达40℃，无明显的毒血症症状，且使用广谱抗菌药物治疗后体温高峰无明显下降，考虑非细菌感染性发热可能性较大，但需排除细菌感染性发热。
思路3：耳垂下方肿胀是什么原因？ 能否明确为腮腺肿大？ 患者的肿胀感以耳垂为中心，局部皮肤紧张发亮，触诊边界不清，有触痛，考虑为腮腺肿大。
知识点
腮腺肿大鉴别诊断
1.颈部及耳前淋巴结炎 颈部及耳前淋巴结邻近腮腺，感染后淋巴结肿大、坚硬，伴有发热，容易将其误诊为腮腺肿大，但仔细查体可见其肿大不以耳垂为中心，同时有咽峡炎、耳部疖肿等与颈部或耳前区淋巴结相关组织的原发炎症病灶。
2.急性化脓性腮腺炎 腮腺局部皮肤红肿疼痛明显，质较硬，界线清楚，常为一侧性，脓肿形成后有波动感，挤压时有脓液自腮腺导管溢出，血常规白细胞总数和中性粒细胞明显增高，抗菌药物治疗有效。
3.症状性腮腺肿大 糖尿病、慢性肝炎、干燥综合征等慢性疾病也可引起腮腺肿大，但多为对称性，无肿痛感，腮腺缓慢肿大，无发热但有原发疾病的相应表现。 此外，腮腺导管阻塞、营养不良、结节病、药物引起的腮腺肿大统称为症状性腮腺肿大。
4.其他病毒所致的腮腺肿大 已知Ⅰ、Ⅲ型副流感病毒、甲型流感病毒、A 型柯萨奇病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒、巨细胞病毒均可引起腮腺肿大，但以上各种病毒性疾病除可出现发热、腮腺肿大外，还具有其自身疾病的临床表现，也可通过血清学做病原学诊断。
思路4：最有可能的非细菌感染性疾病是什么？ 该患者发病初期有发热症状，后出现右侧腮腺肿大及左侧睾丸胀痛，故需考虑“流行性腮腺炎合并睾丸炎”可能，同时需明确有无并发其他系统感染可能。
【问题2】有无流行病学史？
思路：流行病学史在传染性疾病的诊断中，有非常重要的作用。 流行病学史询问内容应根据不同疾病而定，对于该患者需询问：①发病季节；②既往是否有流行性腮腺炎病史；③发病前2～3 周是否有流行性腮腺炎患者接触史。
补充流行病学史：冬季（11 月份）来诊，既往体健，无流行性腮腺炎病史，发病前2 周有明确流行性腮腺炎患者接触史。
【问题3】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？
思路：在疾病的诊断中，全面细致的全身检查至关重要，任何阳性体征均可能是疾病诊断的线索，并可及时发现各种并发症。 对于该患者查体重点应包括：①腮腺、舌下腺、颌下腺（位置，大小，有无红肿、触痛，皮温）；②腮腺管口有无脓液流出；③浅表淋巴结有无肿大；④神经系统：精神、意识状态、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力、肌张力等，以了解有无中枢神经系统感染；⑤生殖系统：患者为男性，包括有无睾丸肿胀、疼痛，以了解有无合并生殖系统感染；⑥腹部：应全面仔细（包括视触叩听），注意中上腹部有无压痛或反跳痛；⑦其余部位也应检查，以了解有无并发症以及为鉴别诊断提供依据。
门诊查体记录
神志清楚，精神欠佳，全身浅表淋巴结未触及肿大，右侧腮腺肿大，咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 心率118 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及包块，移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-）。 左侧睾丸肿大，触痛（+）。 颈软，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿。
【问题4】上述门诊记录是否准确反映了患者的体征？
思路：从问题3 的分析可以得知，该查体记录存在以下问题：①该患者存在高热、精神欠佳等表现，应对患者进行生命体征的检查并记录；②该患者只描写精神欠佳，未准确描写其对答和反应情况；③未具体描写腮腺及腮腺管口情况，对诊断及鉴别诊断有重要价值的查体应详细描述；④神经系统检查、腹部体征等对鉴别诊断和评估有无并发症提供依据的阴性体征，也应详细描写。
该患者补充相关检查后的体检结果如下：
T 38.4℃，P 89 次/分，R 19 次/分，BP 110/78mmHg，对答切题，查体配合，全身未见皮疹及出血点，右侧腮腺以耳垂为中心肿大，约为4cm×5cm，局部皮肤紧张发亮，边界不清，质软，触痛（+），舌下腺及下颌下腺未触及，腮腺管口可见红肿，无脓性分泌物，咽红，左侧睾丸肿大，约为6cm×7cm，触痛（+）。 颈软，克氏、布氏征阴性，双膝腱反射对称存在，双侧Babinski 征阴性。
【问题5】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路：通过上述体检结果可以发现患者有如下异常体征：中度发热、右侧腮腺肿大且触痛（+）、腮腺管口红肿、咽红、左侧睾丸肿大且触痛（+）。 结合患者的症状、流行病学史，首先考虑流行性腮腺炎合并睾丸炎的诊断。 为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、尿常规、尿淀粉酶、粪便常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、血清学（淀粉酶、脂肪酶）、心电图、腹部及泌尿系B 超的检查。
知识点
睾丸炎鉴别诊断
1.睾丸扭转 表现为突发性的阴囊肿大、疼痛伴明显的触痛，但无腮腺炎病史，托起阴囊疼痛未见减轻，反而加剧，无发热，彩色多普勒可见睾丸血流灌注减少或消失。
2.急性附睾炎 常有留置尿管及尿道内器械操作史，起病急，可有突发性的阴囊肿大、疼痛伴明显的触痛。 但最初仅附睾肿大，睾丸可正常或稍硬；当附睾炎症波及睾丸时，睾丸与附睾之间的边界不清，均有触痛。
3.急性化脓性睾丸炎 也可表现为突发性的阴囊疼痛、肿大，但无腮腺炎病史，通常睾丸、附睾肿大且界限不清，应用抗菌药物治疗有效。
4.嵌顿性斜疝 症状与本病相似，但病史一般较长，既往有阴囊内可复性肿物病史，嵌顿后可出现肠梗阻的表现，患者腹痛剧烈，伴有恶心、呕吐。 体格检查可扪及阴囊内肿块及正常的睾丸。
门诊辅助检查
血常规检查：WBC 10.32×10 9/L，N 79.5%，Hb 121g/L，PLT 110×10 9/L。
尿常规：正常。
粪便常规+隐血：正常。
肝肾功能：正常。
血糖：正常。
心肌酶：正常。
感染指标：PCT 0.084ng/ml；CRP 16mg/L；ESR 11mm/h。
血淀粉酶：231U/L。
尿淀粉酶：1250U/L。
血脂肪酶：96U/L。
心电图：未见异常。
腹部+泌尿系B 超：肝囊肿，左侧睾丸弥漫性肿大。
【问题6】如何判读、分析该患者的检查指标？
思路1：患者的感染指标PCT、CRP、ESR 均正常，提示该患者细菌感染可能性不大。 血常规结果显示白细胞计数及中性粒细胞绝对值轻度升高，符合流行性腮腺炎性睾丸炎的血常规特点。 血清和尿淀粉酶均增高，且脂肪酶未见增高，也符合流行性腮腺炎的血清学特点。
知识点
流行性腮腺炎患者实验室检查特点及机制
1.血象 白细胞总数大多正常或稍减，淋巴细胞相对增加。 有并发症时白细胞计数可增加，偶有类白血病反应。
2.血、尿淀粉酶测定 90%患者发病早期血清和尿淀粉酶有轻至中度增高，2 周左右恢复正常，淀粉酶增高的程度往往与腮腺肿胀程度成正比。 无腮腺肿大的脑膜炎患者，血和尿中淀粉酶也可增高。
思路2：根据临床症状体征及检验检查结果可以排除某些疾病的诊断。
1.该患者感染指标均正常，且无明显的感染毒血症症状，血常规示白细胞计数轻度增高考虑为睾丸炎引起，故细菌感染可以排除。
2.该患者查体腹部平软，无压痛及反跳痛，血脂肪酶及腹部B 超未见异常，故胰腺炎可以排除。
3.该患者病程中一直神志清楚，无头痛、呕吐等不适，查体结果为颈软，克氏、布氏征阴性，双膝腱反射正常，双侧Babinski 征阴性，四肢肌力肌张力正常，故脑膜脑炎也可基本排除。
4.该患者短时间内出现腮腺肿大，进食酸硬食物后疼痛加剧，查体结果为浅表淋巴结未触及肿大，右侧腮腺以耳垂为中心肿大，约为4cm×5cm，局部皮肤紧张发亮，边界不清，质软，触痛（+），腮腺管口可见红肿，无脓性分泌物，故可排除淋巴结炎、急性化脓性腮腺炎、症状性腮腺肿大等其他可引起腮腺肿大的疾病。
5.患者有发热，既往无嵌顿性斜疝病史，查体结果为左侧睾丸肿大如鸡蛋大小，触痛（+），且睾丸托起后疼痛明显缓解，泌尿系B 超示左侧睾丸弥漫性肿大，故可排除睾丸扭转、斜疝等其他引起睾丸肿痛的疾病。
知识点
流行性腮腺炎诊断标准
（1）疑似病例：①单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧；②流行病学史（发病前14～28 天有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有流行性腮腺炎流行）+以下临床表现中任何一条（发热、头痛、乏力、食欲减退等；伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变；伴睾丸炎时有睾丸或附睾肿痛；伴胰腺炎时有呕吐、中上腹疼痛与压痛）。
（2）临床诊断病例：①单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧+以下临床表现中任何一条（发热、头痛、乏力、食欲减退等；伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变；伴睾丸炎时有睾丸或附睾肿痛；伴胰腺炎时有呕吐、中上腹疼痛与压痛）；②流行病学史+发热、头痛、乏力、食欲减退等+以下检查中任何一条（白细胞计数和尿常规正常，有睾丸炎者白细胞可以增高；血清和尿淀粉酶增高；病毒性脑膜脑炎的脑脊液改变）。
（3）确诊病例：疑似病例或临床诊断病例+以下检查中任何一条（1 个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中特异性IgM 抗体阳性；双份血清（间隔2 ～4 周）IgG 抗体滴度比呈4 倍或4 倍以上增高（含抗体阳转）；唾液、尿、脑脊液等体液中分离到腮腺炎病毒）。
【问题7】目前根据临床症状体征及检验检查结果，可以作出明确诊断吗？
思路：诊断依据：①冬季来诊，既往无流行性腮腺炎病史，发病前2 周有明确流行性腮腺炎患者接触史；②有发热、乏力、食欲减退；③腮腺肿痛，腮腺管口无脓性分泌物，含食酸硬食物后疼痛加剧；④睾丸肿痛；⑤血常规示白细胞轻度增高；⑥血清和尿淀粉酶增高。 可以考虑为流行性腮腺炎合并睾丸炎临床诊断病例。
【问题8】接下来该患者该如何处理？
思路：流行性腮腺炎主要经呼吸道传播，腮腺肿胀前7 天至肿胀出现后9 天均有传染性，该患者应收住院，入住呼吸道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，防止患者间互相接触，防止交叉感染。 同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。
【问题9】对于该患者，应如何治疗？
思路：目前临床诊断考虑流行性腮腺炎合并睾丸炎，则根据流行性腮腺炎治疗原则进行治疗。
（1）一般治疗：卧床休息至腮腺肿胀完全消退，注意口腔清洁，饮食以流质、软食为主，避免酸、硬、甜等刺激性饮食，餐后用生理盐水漱口，保证液体摄入量。
（2）抗病毒治疗：该病为自限性疾病，无特效药，可使用利巴韦林10 ～15mg/（kg·d）静脉注射抗病毒治疗，有加速消肿、缩短热程的效果。
（3）对症治疗：高热以物理降温为主，必要时可使用解热镇痛药；可用棉花垫和丁字带托起阴囊减轻坠胀感，若红肿明显可局部间歇进行冷敷；可短期使用肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素同样适用于重症腮腺炎或并发脑膜脑炎、心肌炎等时）。
住院后治疗
该患者住院后使用利巴韦林1g 静脉注射一天1 次抗病毒治疗，住院第3 天最高体温下降至37.5℃，自觉乏力、食欲减退明显好转，腮腺及睾丸肿痛感减轻，睾丸缩至约3cm×4cm 大小，复查血淀粉酶167U/L，尿淀粉酶660U/L，血常规示WBC 6.7×10 9/L，N 69%，Hb 111g/L，PLT 98×10 9/L。
【问题10】对该检验结果应该如何判读？ 下一步应如何处理？
思路：此结果和临床治疗效果相吻合，治疗有效，继续目前治疗方案不变，继续观察体温、临床症状体征（尤其腮腺及睾丸肿胀为重点），定期复查血常规、血清淀粉酶、尿淀粉酶等。 同时按丙类传染病报告。
该患者住院第4 天体温即降至正常，腮腺逐渐缩小至不可触及，住院第6 天，睾丸缩至鸽子蛋大小，触痛（-），无乏力、食欲减退等不适，复查血常规未见异常，血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶480U/L。
【问题11】何时能出院解除隔离？
思路：患者体温恢复正常3 天以上，症状体征缓解，腮腺肿大时间达9 天方可出院解除隔离。出院后1～2 周后门诊随诊，复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、泌尿系B 超等。
知识点
流行性腮腺炎性睾丸炎的特点及预后
流行性腮腺炎性睾丸炎，多累及成熟生殖腺，单侧多见，流行性腮腺炎合并睾丸炎的比例约为20%，常伴有高热，睾丸肿大可如核桃、鸡蛋大小，触痛明显，质地中等，也有硬如石头，疼痛可放射至下腹部，站立时坠痛加剧，小便或行走时疼痛加重。 睾丸肿胀迅速，1 ～2天内达极点，持续3～6 天。 1/3～1/2 的患者发生不同程度的睾丸萎缩，恢复后一般不影响生育功能。 对于双侧睾丸感染的患者，少数可因睾丸萎缩引起精子生成障碍而致不育。
【问题12】除睾丸炎外，流行性腮腺炎还有哪些并发症？
思路：由于腮腺炎病毒有嗜腺体和嗜神经性，常侵入中枢神经系统和其他腺体、器官引起并发症。
1.脑膜脑炎 较常见，常在腮腺炎高峰时出现，也可出现在腮腺肿大之前或腮腺肿大消失以后，表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等，脑脊液的改变与其他病毒性脑炎相似，主要是淋巴细胞增高，脑电图不似其他病毒性脑炎明显，以脑膜受累为主，预后大多良好，常在2周内恢复正常，如侵及脑实质，可出现嗜睡甚至昏迷等，并可能有神经系统后遗症甚至死亡。
2.卵巢炎 5%～7%的青春期后女性患者可并发卵巢炎，症状多较轻，可出现下腹痛及压痛、月经不调等，一般不影响生育功能。
3.胰腺炎 严重的急性胰腺炎较少见，常发生于腮腺肿大数天后，表现为上腹部剧痛和触痛，伴发热、寒战、反复呕吐等。 由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶升高，因此淀粉酶升高不能作为诊断胰腺炎的证据，补做脂肪酶检查，有助于诊断。
4.耳聋 为听神经受累所致，发病率不高，大多为单侧性，不易及时发现，治疗困难，可称为永久性耳聋。
5.肾炎 病程早期可有一过性轻微肾功能损伤，主要表现为一过性肌酐清除率异常，少数有镜检血尿和蛋白尿，但很少有水肿和高血压。
6.其他并发症 心肌炎较常见，而乳腺炎、胸腺炎、甲状腺炎、泪腺炎、关节炎等偶可发生。
【问题13】流行性腮腺炎的常见误诊原因。
思路：多数流行性腮腺炎患者流行病学史明确，症状体征典型，误诊率较低，但其并发症较多，误诊情况多发生在无腮腺肿大患者或并发症出现在腮腺肿大之前者，另外还有其他原因导致的腮腺肿大被误诊为流行性腮腺炎。 因此在临床工作中应重视流行病学史的询问，掌握好鉴别诊断，全面、综合的分析症状、体征及实验室检查结果。
知识点
流行性腮腺炎的预防接种
孕早期易感孕妇应避免接触患者，以免造成胎儿感染。 腮腺炎病毒活疫苗（Jeryl Lynn株）接种后产生亚临床感染，诱生的抗体至少可维持20 年。 应用麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）三联疫苗抗体阳转率可达95%以上，推荐对大于12 月龄小儿、青春期和成年无自然感染史者普遍接种。 12 月龄以内婴儿因存在来自母亲的相应保护性抗体，故不用接种。 孕期、严重发热性疾病、过敏、近期接受过免疫球蛋白和免疫抑制患者不能接种。
（李家斌）