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第三章 细菌感染性疾病
第一节 流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，主要表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征，皮肤瘀点、瘀斑是特征性体征，严重者可出现休克、脑实质损害而危及生命。 带菌者和患者是流脑的传染源，脑膜炎奈瑟菌可定植于人体鼻咽部，通过飞沫由呼吸道直接传播（咳嗽、喷嚏），多为隐性感染，5 岁以下（尤其6 个月至2 岁）婴幼儿发病率高。 有效的A 群疫苗使其现在多在冬春季节散发，但B 群和C 群感染有增多趋势。
【临床关键点】
1.详细询问病史，在前驱期易误诊，对于在高发季节、低年龄发病并进展迅速者，应提高警惕。
2.仔细体格检查 皮肤瘀点、瘀斑是特征性体征。
3.典型临床表现包括前驱期（上呼吸道感染表现）、败血症期（寒战、高热、全身中毒症状、皮肤瘀点、瘀斑）、脑膜脑炎期（头痛、呕吐、脑膜刺激征，重者出现抽搐和意识障碍）、恢复期。
4.暴发型者起病急剧、进展迅速、病死率高，可表现为休克型和脑膜脑炎型，诊疗过程中应密切注意观察病情变化。
5.血常规提示白细胞和中性粒细胞明显升高，脑脊液符合化脓性脑膜炎改变，曾给予短期抗生素治疗者（治疗不全）则可能导致脑脊液改变不典型，应予以注意。
6.病原学检查 脑脊液、皮肤瘀点处组织液涂片和培养到奈瑟菌是确诊手段。 免疫学方法包括检测抗原、PCR 方法检测核酸。
7.结合流行季节和高发年龄、典型临床表现、脑脊液呈化脓性改变和病原学阳性结果可确诊，需与其他化脓性脑膜炎、中毒性菌痢鉴别，对于治疗不全的流脑，则需与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎如乙型脑炎鉴别。
8.病原治疗以大剂量青霉素G 和三代头孢为主，强调早期、足量用药。 对症支持治疗以降低颅内高压、退热、营养支持为主。
9.暴发型者需防治休克、DIC、脑水肿、脑疝、呼吸衰竭等，必要时在有效抗生素支持下可短程使用糖皮质激素缓解脑水肿及减轻毒血症的症状。
10.预防以早期诊断、治疗患者，呼吸道隔离患者，以及接种流脑疫苗为主。
临床病例
男，16 岁，因“发热，头痛3 天，神志改变8 小时”被家人送到发热门诊就诊。
【问题1】接诊该患者，首先要做什么？
思路：一般接诊时的顺序是，先向患者或家属询问病史，然后体检、书写病历、开出医嘱等。但对于神志改变的危重症患者，简单询问重要的病史（如前面列出的主诉）的同时，应首先检查患者的重要生命体征。 如果患者出现瞳孔改变，甚至血压、呼吸、心率的明显改变，如瞳孔不等大、对光反射不灵敏、血压偏低等表现时，应在简单询问重要病史的同时，立即进行抢救治疗。其实对于所有生命体征不平稳，或表现较为严重的患者，接诊时不应进行太过详细的采集病史，因为此时花费的几分钟，可能错过抢救机会，而应在采集重要病史的同时，进行生命体征及最相关的关键部位体格检查。
查 体
T 38.6℃，R 23 次/分，P 108 次/分，BP 105/57mmHg；神志不清，烦躁，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏。
患者生命体征基本平稳，没有脑疝、痉挛、休克等表现，此时可向患者家属详细询问病史。
【问题2】病史询问应注重哪些方面内容？
思路：该患者主要表现为发热、头痛、意识改变，病史应主要围绕这三个症状来展开。
1.发热 发热是否有诱因，发热的热度、热型、变化过程、能否自行消退、退热后自觉症状能否好转。
2.头痛 头痛的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素，与发热的先后关系，热退后是否能好转或消失。
3.意识改变 与发热、头痛的时间关系，有无诱因，持续时间等。
4.伴随症状 如发热是否伴畏寒、寒战、咽痛、咳嗽、皮疹等，头痛、意识障碍是否伴有呕吐、行为异常、幻觉等。
5.既往健康情况、居住环境、工作性质。
6.流行病学史 是否有类似患者接触史，外出旅游、疫区、疫水接触史等，这对于急性发热性疾病尤其重要。
病史记录
患者3 天前从湖南坐火车来广州后出现发热，初为低热（具体不详），伴畏寒，偶有寒战，同时有咽痛，无咳嗽、咳痰、鼻塞流涕，次日体温升至39℃，伴有头痛，为弥漫性钝痛，枕部、前额部明显，并逐渐加重，发热时明显。 自服“感冒通”及退热药后体温可降至正常，但数小时后复升，热退后头痛能稍缓解但不能消失。 1 天前出现频繁呕吐胃内容物10 余次，非喷射性，量多，在当地医院输液治疗无效，发热、头痛反复且加重。 2 小时前出现神志不清，烦躁不安、胡言乱语，被家人送来本院。 起病来精神差，乏力，食欲差，无胸闷胸痛，无心悸、气促，无明显关节肿痛，无口角歪斜、肢体抽搐或无力，大小便基本正常，睡眠差。
流行病学史：春节期间回家过年，一直在湖南老家，3 天前返回广州，无发热或类似疾病患者接触史，无禽鸟类及排泄物接触史，无明确蚊虫叮咬史，无进食未煮熟的螺类、贝类等不洁或生冷饮食史，无明确疫区、疫水接触史，预防接种史不详。
既往体健，无烟酒嗜好，无静脉吸毒史，未婚，家族史无特殊。
【问题3】病史采集结束后，体格检查应重点关注哪些内容？
思路：对于发热、头痛、意思障碍的患者，体格检查除注意前述的重要生命体征外，还应重点检查：意识状态，脑膜刺激征，肢体肌力和肌张力，生理和病理反射，是否有皮疹、皮下出血、皮下结节，是否有淋巴结肿大，呼吸节律、心律有何变化，同时尤其注意寻找感染灶（皮肤、软组织、口咽部、腹腔、胸腔、关节等）。
门诊查体记录（一）
神志不清，时有乱语，躁动不安，急性病容，被动体位，查体欠合作，不能对答，定时定向力检查不能配合。 皮肤黏膜无黄染，全身有散在暗红色皮疹，双腋下、腹股沟可触及肿大淋巴结。 瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，咽充血（++），双侧扁桃体Ⅰ度肿大。 颈抵抗。 双肺呼吸音稍粗，无干湿啰音。 心界不大，心率为108 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3 次/分，肝脾肋下未触及。 双下肢无水肿，双侧腓肠肌轻度压痛，四肢肌力5 级，肌张力、感觉正常，生理反射对称、无减弱或亢进，Kernig 征、Brudzinski 征阳性，双侧Babinski征、Oppenheim 征阴性。
【问题4】上述体检结果是否足够详细，是否反映了患者的重要体征？
思路：上述体检结果详细记录了意识状态、脑膜刺激征和病理征等神经系统检查，但存在以下问题：①发现患者全身有皮疹，但未对皮疹形态进行详细描述，是丘疹、疱疹，或是荨麻疹均不明确；②发现淋巴结肿大，但没有详细描述大小；③发现颈抵抗，但没有具体量化（用颏胸距量化）。 补充后的查体记录如下所示：
门诊查体记录（二）
T 38.8℃，R 23 次/分，P 108 次/分，BP 105/57mmHg。
神志不清，时有乱语，躁动不安，急性病容，被动体位，查体欠合作，不能对答，定时定向力检查不能配合。 皮肤黏膜无黄染，全身有散在暗红色瘀点、瘀斑，直径为0.5 ～1cm，压之不褪色。 球结膜散在小出血点，轻度充血，无水肿，双腋下、腹股沟可触及黄豆大小淋巴结，轻度压痛，活动性好，无粘连。 瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，唇红，上颚可见散在小出血点，咽充血（++），双侧扁桃体Ⅰ度肿大。 颈抵抗，颏胸距4 横指。 余查体结果同上。
【问题5】患者的意识状态如何？
思路：患者目前并非常见的嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，而是被称为谵妄的一种意识状态。
知识点
谵妄（delirium）
表现为意识模糊、行为无章、躁动不安、言语杂乱、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）。 通常起病急，见于急性感染的发热期间，也见于药物中毒（颠茄类药物、酒精中毒）、肝性脑病、循环障碍或中枢神经系统疾患。 可康复，也可进展至昏迷状态。
知识点
意识障碍的原因
意识障碍是指人对周围环境及自身环境的识别和觉察能力出现障碍，多有高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损引起。
常见原因：
1.重症急性感染 如败血症、中毒性菌痢、恙虫病、颅内感染等。
2.颅内非感染性疾病 脑血管疾病（出血或栓塞）、颅内肿瘤、脑震荡、脑挫伤、癫痫等。
3.内分泌与代谢障碍 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖、高渗昏迷、严重低钠血症、酸中毒等。
4.心血管疾病 重度休克、阿斯综合征等。
5.外源性中毒 镇静药物、有机磷、一氧化碳、乙醇、吗啡等中毒。
6.物理及缺氧性损害 中暑、日射病、触电、高山病等。
【问题6】患者疾病的定位和定性。
思路1：定位。 患者所患为呼吸、消化系统或是中枢神经系统疾病？ 患者主要表现为急性发热，体温渐升，随后头痛，伴有呕吐，并出现意识改变、急性病容、脑膜刺激征，呼吸系统或消化系统疾病的表现不突出，且不能解释整个起病过程，应为中枢神经系统的疾病导致颅内高压可能性大，脑膜和脑实质均受累及。
思路2：定性。 患者所患疾病是感染性，还是非感染性？ 以急性发热为首发表现的中枢神经系统疾病，多是感染性。 但是风湿免疫性疾病在发热同时也可出现消化道症状，头痛、乏力可能是发热的伴随症状，而颅内肿瘤在出现颅内高压后可有头痛、呕吐、意识障碍，但发热往往是低热，可基本排除，总之，中枢神经系统感染可能性大。
【问题7】下一步应如何处理？ 诊断思路如何？
思路1：首先要决定患者的治疗场所，该例患者出现颅内高压、意识改变，可能很快发生意识障碍加深，甚至脑疝、危及生命，应立即住院治疗。
思路2：目前患者诊断尚不明确，目前中枢神经系统感染可能性大，从病原学方面有细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体感染可能，此外，还应注意虚性脑膜炎、中毒性菌痢、颅内占位（如肿瘤和脓肿），应尽快安排相关检查明确诊断，并给予积极治疗。
【问题8】应安排进行哪些辅助检查？
思路：应尽快完善血常规、血培养（应在抗生素治疗前进行，必要时可多次），初步判断病原体类型；由于患者有皮下出血，应查凝血功能。 为排除中毒性菌痢，应完善便常规、肛拭子涂片及细菌培养等检查。 为排除结核分枝杆菌、钩端螺旋体感染，可根据需要送检血进行结核分枝杆菌抗体、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、钩体凝溶试验，以及行结核菌素试验等，由于患者病情较重，不宜过多搬动，可根据初步判断，暂缓头颅CT 检查，也可先行急诊头颅CT 检查，排除颅内占位可能，然后送至病房进一步治疗。 切记，应按乙类传染病上报。
入院第1 天辅助检查
血常规：WBC 35.38×10 9/L，LYM 6%，NEU 89%，EOS 2%，MON 3%，HGB 115g/L，HCT 0.317，PLT 87×10 9/L。
便常规、尿常规未见明显异常。
血生化：ALT 46U/L，AST 90U/L，TBIL 37.6μmol/L，DBIL 8.8μmol/L，Na +128.6mmol/L，Cl -95.6mmol/L，K +3.4mmol/L，GLU 10.3mmol/L，HCO 3 -26.3mmol/L，BUN 9.14mmol/L，Cr 78μmol/L。
凝血功能：PT 22 秒，FIB 5.8g/L，3P 试验阴性。
肛拭子涂片未见明显细菌；血液和大便细菌、真菌培养结果未回。
急诊头颅CT 未见明确颅内占位，未见明显脑室扩张。
【问题9】上述检查结果有何提示？ 还应如何进一步检查？
思路1：患者目前生化学提示：①轻度肝功能损害，急性感染往往出现中毒性肝炎表现；②电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、轻度代谢性碱中毒），应与患者近期频繁呕吐导致胃酸及消化液大量丢失有关；③血常规提示白细胞明显升高，中性粒细胞升高为主，符合细菌感染表现，但也应注意钩端螺旋体感染，及少数白细胞升高的病毒（如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、EB 病毒）感染，而血小板下降，与皮下出血导致血小板消耗增多有关；④凝血功能正常，3P 试验阴性提示无纤溶亢进表现；⑤肛拭子未见明显细菌，中毒性菌痢有待大便细菌培养排除；⑥头颅CT 基本排除颅内占位。
思路2：综合以上改变，目前仍然是中枢神经系统感染可能性大，应立即进行腰椎穿刺术，了解颅内压力，行脑脊液常规、生化、病原学及相关免疫学检查。
入院第1 天脑脊液检查
脑脊液压力：400mmH 2O。
脑脊液常规：颜色浅灰，透明度呈浑浊，球蛋白定性（pands test）（++++），无凝块；WBC 6010×10 6/L，NEU 92%，LYM 8%，RBC 50×10 9/L。
脑脊液生化：GLU 2.51mmol/L（参考值：2.5～3.9mmol/L），TP 15.7g/L（参考值：0.15～0.4g/L），Cl -109.1mmol/L（参考值：110～129mmol/L）。
脑脊液涂片未见明确细菌，抗酸染色未见分枝杆菌，墨汁染色未见隐球菌。
脑脊液结核分枝杆菌抗体阴性，细菌、真菌培养结果未回。
【问题10】腰椎穿刺术检查有何提示？ 诊断思路为何？
思路：腰穿测得脑脊液压力明显升高，呈浅灰色，浑浊外观，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，嗜酸性粒细胞不高，糖和氯化物明显下降，蛋白明显升高，符合化脓性脑膜炎改变，考虑流行性脑脊髓膜炎可能性最大，临床分型为普通型，目前处于脑膜脑炎期。
知识点
鉴别诊断
1.流行性脑脊髓膜炎 患者多为青少年，冬春季（12 月至次年3 月份）发病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍等脑膜炎表现，特征性的瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性，血常规、脑脊液呈现化脓性感染，符合度极高。
2.其他败血症继发化脓性脑膜炎 除少见有瘀点、瘀斑，以及未见明确原发感染灶外，符合度较高，待病原学检查明确。
3.病毒性脑炎（尤其流行性乙型脑炎）患者多为青少年，在亚热带地区发病，有脑膜炎表现，外周血白细胞升高，但乙型脑炎由库蚊叮咬传播，应为夏秋季节发病而非3 月份，脑脊液不应呈化脓性改变。 基本排除。
4.钩端螺旋体病（脑膜脑炎型）有发热、畏寒、乏力、结膜出血、腓肠肌轻度压痛，腹股沟和腋窝淋巴结肿大症状时，支持该病的诊断，但血常规和脑脊液改变不支持（本病白细胞轻-中度升高），且无明确流行病学史，流行季节也不符合，排除。
5.中毒性菌痢 多为婴幼儿、夏秋季发病，脑脊液改变轻微，便常规也未见明显白细胞，涂片未见志贺菌，可基本排除。
6.其他
（1）结核性脑膜炎：无明显结核中毒症状，且外周血及脑脊液白细胞过高，基本排除。
（2）寄生虫感染（广州管圆线虫）：脑脊液细胞数可升高，但嗜酸性细胞明显增多，也无进食福寿螺病史，不支持。
（3）隐球菌脑膜炎：脑脊液改变也较为轻微，外周血白细胞也罕见如此明显升高，墨汁染色也未见有透亮厚壁荚膜的真菌，基本排除（请参考本书“发热伴意识障碍待查”内容）。
【问题11】患者脑脊液葡萄糖在参考值范围内，为什么还诊断为下降呢？
思路：脑脊液糖的正常值约为血糖的60%，受血糖浓度影响，没有明确的参考值，要明确脑脊液糖升高或降低，应在腰穿时采血测静脉血糖，退而求其次也应该测指尖血糖。 患者前面的血液生化提示血糖为10.3mmol/L，而脑脊液中仅为2.51mmol/L，明显低于前者60%，因此尽管患者脑脊液葡萄糖在参考值范围内，仍判读为明显降低。
【问题12】下一步是立即开始治疗还是等待病原学结果？
思路：目前诊断考虑为化脓性脑膜炎，以流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）可能性最大，尽管未获得病原学结果，但已经留取相关标本，在等待结果过程中，应尽快（最好30 分钟内）给予经验性抗感染治疗，否则患者的病情可能会迅速进展。
知识点
流行性脑脊髓膜炎的病原体
脑膜炎奈瑟菌（或脑膜炎双球菌），肾形，多成对排列，或四个相联的革兰阴性菌。 主要寄居在鼻咽部，通常由患者或带菌者的飞沫传播。 共有13 个血清型，为细菌性脑膜炎和败血症等疾病的主要致病因素。
脑膜炎奈瑟菌的抵抗力差，菌体在外界极易发生自溶，而使得涂片检查难以获得阳性结果。
【问题13】在此之前，是否忽略了什么检查？
思路：目前诊断指向流脑，其特点是在脑膜炎表现基础上，往往有明显的皮下瘀点、瘀斑，为了早期诊断，可以取瘀点、瘀斑处的组织液涂片染色，如能找到肾形、成对排列的革兰阴性球菌，则基本可以确诊。
瘀点、瘀斑涂片结果
瘀点、瘀斑组织液涂片革兰染色：未见明显细菌。
知识点
流脑瘀点、瘀斑的发生机制
脑膜炎奈瑟菌自鼻咽部侵入人体后，进入血流，形成败血症，由于奈瑟菌的大量繁殖，形成菌团，堵塞皮肤毛细血管，以及毛细血管内皮损伤，导致局部的小血栓和血管外出血，在皮肤、黏膜上就形成了可见的瘀点和瘀斑。
瘀点、瘀斑初为鲜红色，随后增多、扩大，常见于四肢、臀部、软腭、眼结膜等部位。 该患者全身有散在瘀点、瘀斑，包括球结膜和软腭的出血，更支持流脑。
瘀点、瘀斑内的组织液往往含有大量脑膜炎奈瑟菌，因此可涂片检查以早期诊断流脑。
【问题14】应如何治疗？
思路：病原学治疗的原则是尽早、足量应用敏感且能透过血-脑脊液屏障的抗菌药物，常用大剂量青霉素G（PG）和三代头孢菌素，任选一种均可。
知识点
流行性脑脊髓膜炎的首选病原学治疗
（1）青霉素G：原本不易透过血-脑脊液屏障，在脑膜有炎症时浓度也仅为血中的10%～30%，但加大剂量可达到有效治疗浓度。 成人800 万U，每8 小时1 次，儿童则20万～40 万U/（kg·d），分3 次，静脉滴注，疗程为5～7 天。
（2）三代头孢菌素类：常用头孢曲松，2g，儿童50～100mg/kg，每12 小时1 次，疗程为7天。
青霉素和头孢菌素都是时间依赖性抗生素，往往需要多次给药才能达到杀菌效果。 头孢曲松半衰期长，一般每天给药1 次即可，而在脑膜炎的治疗中，为求更高和更稳定的脑脊液药物浓度，往往采取每12 小时1 次的给药方式。
【问题15】如果患者青霉素皮试阳性，该怎么办？
思路：使用上述抗生素尤其青霉素之前，需行青霉素（PG）皮试，以避免发生过敏反应。 如果流脑患者PG 皮试阳性，可选用氯霉素抗细菌治疗。
知识点
青霉素过敏时使用的抗生素
（1）氯霉素：优点是较易透过血-脑脊液屏障，脑脊液内的浓度是血药浓度的30%～50%，除对脑膜炎奈瑟菌有良好抗菌活性外，还可兼顾肺炎球菌和流感杆菌感染，但需警惕其骨髓抑制的不良反应。 成人剂量为2 ～3g/d，儿童为50mg/（kg·d），加入葡萄糖溶液中静脉滴注，疗程为5～7 天。
（2）磺胺嘧啶：能透过血-脑脊液屏障，脑脊液内的浓度高，曾是流行性脑脊髓膜炎的首选药物，但近几十年脑膜炎奈瑟菌对该药耐药率增高，且有更为有效的药物，因此较少使用。 治疗剂量为成人100mg/（kg·d），儿童100 ～200mg/（kg·d），分4 次服用，首剂可加倍。
【问题16】除病原治疗外，对患者次关键的治疗是什么？
思路：对于中枢神经系统感染患者，由于有颅内炎症反应，脑脊液产生增多，回流障碍，以及脑水肿等，往往出现明显的颅内高压。 病原治疗外，最关键的治疗就是降低颅内压力，尤其在抗生素起效之前，可以说是维持患者生命最重要的治疗。
知识点
降低颅内压力的方法
1.药物治疗
（1）高渗药物：①20%甘露醇，临床最常用，1～2g/（kg·次），需快速滴注或推注，每次125ml 或250ml，根据病情每4～8 小时用1 次，但过于频繁可能影响肾功能，需监测肾功能；②25%山梨醇溶液，用法同甘露醇；③甘油果糖溶液，成人一般250 ～500ml/次，每500ml 需滴注2～3 小时，根据年龄、症状可适当增减量、次；④50%葡萄糖40 ～60ml/次；⑤血清白蛋白：提高胶体渗透压脱水。
（2）利尿剂：最常使用的利尿剂是呋塞米，20mg 静脉注射，也可联合甘露醇或白蛋白使用。
（3）糖皮质激素：缓解脑水肿，降低颅内压力，如地塞米松和甲泼尼龙。
（4）减少脑脊液生成：乙酰唑胺，0.25g，每天2～3 次。
2.外科治疗 包括脑室外引流、脑室-腹腔分流、腰大池引流、去骨瓣开窗减压等，由于流脑的病原治疗效果较好，很少需要使用外科方法，常用于严重脑炎、隐球菌脑膜炎、颅脑外伤或颅内占位等。
3.其他 常用的有抬高床头15°～30°加强颈静脉回流而降低颅内压，其他如低温疗法（控制体温32 ～34℃）、过度通气（控制PaCO 230 ～35mmHg）等方法则较少使用。
【问题17】除上述治疗外，还应给予哪些支持治疗？
思路：一般而言，对于流脑的对症支持治疗，应注意以下几个问题：
（1）隔离：流脑的传染源是患者及带菌者，主要通过飞沫传播，在婴幼儿中可发生接触传播，所以应对患者进行呼吸道和接触隔离。
（2）护理：呼吸道护理，避免痰液误吸，防治压疮。
（3）对症处理：高热，应首先考虑物理降温，必要时药物降温，否则脑耗氧量增加，易诱发惊厥、加重脑损伤。
（4）营养支持：为免误吸，意识不清期间应给予禁食，且入院前反复发热、呕吐，体液丢失明显，同时生化提示明显电解质紊乱，应给予积极营养支持，补充电解质，维持一定的液体输入量。
知识点
流脑的流行病学
（1）传染源：带菌者和患者是本病传染源，人是脑膜炎奈瑟菌的唯一天然宿主。
（2）传播途径：主要经过咳嗽、喷嚏借飞沫通过呼吸道传播。 由于该菌在外界极易发生菌体自溶而失去传染性，故接触传播的机会少，但对2 岁以下婴幼儿而言，亲密接触，如亲吻、怀抱、同睡等可能导致流脑的传播。
（3）易感人群：普遍易感，但5 岁以下儿童，尤其6 个月至2 岁婴幼儿发病率最高。 病后有持久免疫力。
（4）流行特征：全球分布，温带流行，冬春季节为高峰，可全年散发。
入院后治疗
由于患者年龄较小，同时症状较为严重，采用两种抗生素相对低剂量的联合治疗：PG 480 万U 静脉滴注，每8 小时1 次，联合氯霉素1.5g 静脉滴注，一天1 次；同时使用20%甘露醇250ml，静脉滴注，每6 小时1 次，降低颅内压力，监测血压、呼吸频率和心率，每2 小时观察1 次瞳孔，记录24 小时出入量，停留尿管，口腔护理。 另外患者的毒血症症状严重，给予地塞米松10mg 静脉推注，每天1 次。 同时给予物理降温。 由于患者意识不清，给予禁食，避免误吸，同时给予氨基酸、脂肪乳、生理盐水及葡萄糖溶液补液及营养支持。
【问题18】使用地塞米松的目的和指征为何？
思路：①使用目的：减轻毒血症症状，减轻脑水肿，降低颅内压力。 使用前提是有强有力的抗感染治疗。 ②使用指征：严重毒血症症状、严重脑水肿、突发脑疝等；一般不应剂量过大和过长时间使用，一般3 天左右。 但对于结核性脑膜炎患者，为了减轻脑膜炎症粘连，可适当延长使用时间。
【问题19】在治疗的同时，还应该注意哪些问题？
思路：治疗过程中要观察患者的病情变化、治疗反应等，患者血小板下降，应注意监测血小板、凝血功能，注意皮肤瘀点、瘀斑变化，是否有新发或扩大，警惕出现DIC；注意血压变化，警惕患者进展至休克型流脑可能；注意神志、瞳孔、肢体肌力、肌张力、病理征等，患者颅内压可能继续升高，发生脑疝、出现脑炎改变；注意呼吸节律改变，警惕其发生呼吸衰竭，注意口腔护理、保持气道通畅；大量脱水剂加重肾脏负担，注意监测肾功能，适当补液，维持水电解质平衡，尤其在禁食期间。
入院第2 天查房
患者神志转清，能对答，呕吐基本缓解，仍有头痛，程度较前有好转，精神差，大便硬结，尿量5800ml，入量3200ml，查体：T 37.3℃，未见新发皮肤瘀点、瘀斑，颈抵抗，颏胸距3 横指，心率降至86 次/分，余查体基本同前。
血生化：Na +134.6mmol/L，Cl -102.6mmol/L，K +3.2mmol/L，GLU 5.33mmol/L。
血常规：WBC 19.5×10 9/L，LYM 4.6%，NEU 94%，RBC 4.86×10 9/L，HGB 136g/L，HCT 0.394，PLT 41×10 9/L。
【问题20】目前的情况有何提示？
思路1：从患者神志转清、体温下降、头痛好转、颏胸距减至3 横指、血白细胞下降来看，说明颅内压有下降，治疗有效，应该继续目前抗感染及脱水治疗。 但也应该考虑到可能是地塞米松减轻了感染中毒症状及脑水肿。 在症状明显改善的情况下，可早日停用。
思路2：生化提示钠、氯较前升高，但在呕吐缓解的情况下，低钾更加明显，且在发热丢失大量体液的情况下，入量仍明显少于出量，说明在大剂量脱水情况下，血液浓缩，同时血钾丢失较多，入院第1 天补钾补液均不够，应适当增加补液；入院第2 天患者神志转清，可改为流质饮食，并通过静脉和口服加强补钾，适当增加液体输入。 如头痛继续改善，可逐步减少甘露醇用量和频次。 同时大便硬结，应及时给予通便治疗，避免患者用力排便导致颅内压升高而诱发风险。
按照上述方案，继续治疗3 天后：
入院第5 天查房
患者偶有头痛，无呕吐、咳嗽，二便基本正常，T 37.1℃，颈软，瘀斑消退，脑膜刺激征阴性，心肺腹部未及明显异常。
脑脊液、血液真菌、厌氧菌培养阴性，脑脊液培养到脑膜炎奈瑟菌。
PPD 皮试阴性，大便细菌、真菌、厌氧菌培养阴性。
【问题21】诊断是否明确？ 治疗有效，是否可以出院？
思路：种种症状、体征、脑脊液改变、细菌培养结果以及治疗应答等，都支持流行性脑脊髓膜炎的诊断，为确诊病例。 患者目前各方面情况基本好转，但抗生素治疗疗程不够，应继续治疗至1 周，如无特殊，可给予出院。 出院前，最好能再次复查腰穿。
入院第6 天查房
患者头痛基本消失，无发热、呕吐等不适。
停用甘露醇1 天，复查腰穿：压力120mmH 2O，脑脊液颜色为淡黄，透明度为清亮，球蛋白定性（Pands test）（+++），无凝块；WBC 2×10 6/L，RBC 28×10 6/L；GLU 3.65mmol/L，TP 0.2g/L，Cl -99.6mmol/L。
血常规：WBC 8.3×10 9/L，LYM 18.3%，NEU 75.9%，RBC 4.3×10 12/L，HGB 121g/L，HCT 0.357，PLT 241×10 9/L。
患者基本痊愈，于入院后第8 天出院。
【问题22】为什么之前的脑脊液和瘀点、瘀斑组织液涂片均未找到细菌？
思路：脑膜炎奈瑟菌抵抗力差，菌体在外界极易发生自溶，而使得涂片检查难以获得阳性结果。 因此提示临床医师在送检标本时，应取材后尽快送检，并与检验科医师沟通。
【问题23】如何预防流脑？ 患者的家属是否应该给予相关处理？
思路：流脑已有成熟的脑膜炎奈瑟菌A 群多糖疫苗，主要用于15 岁以下儿童。 此外，密切接触者也可服用磺胺甲 
唑、头孢曲松、氧氟沙星等作为药物预防。 因此在入院时，与其有密切接触史，且疫苗接种史不详的弟弟服用了磺胺甲 
唑，且在家进行医学观察。
唑、头孢曲松、氧氟沙星等作为药物预防。 因此在入院时，与其有密切接触史，且疫苗接种史不详的弟弟服用了磺胺甲 唑，且在家进行医学观察。
【流行性脑脊髓膜炎的诊疗流程图】
（高志良）