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第八节 败 血 症
败血症（septicemia）是指病原菌侵入血液循环并生长繁殖后，其产生的毒素及代谢产物所引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。 全身炎症反应综合征是指机体在各种感染或非感染因素（严重创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎等）刺激下出现的全身性炎症反应。 临床上符合以下两条或两条以上者：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90 次/分；③呼吸＞20 次/分或二氧化碳分压＜4.3kPa（32mmHg）；④白细胞计数＞12×10 9/L 或未成熟细胞＞10%等。 败血症是一种严重的全身性感染。 临床上呈急性起病，寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变、肝脾大等。 重者可出现急性器官功能障碍称之为严重感染（severe sepsis），病情进一步进展，可导致感染性休克（septic shock）、弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。
败血症的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问流行病学史。
（2）详细询问发热及相关伴随症状和其他相关病史。
（3）仔细检查各系统体征，尤其生命体征。
（4）针对疑似的患者进行血尿便常规、生化、感染指标、细菌培养、胸部X 线检查、腹部B 超等检查，以尽早明确诊断。
（5）对确诊败血症的患者选择一级护理。
（6）结合患者及当地流行情况选择初始的经验性抗感染治疗方案。
（7）注意病情观察，预防和及早发现感染性休克并及时处理。
（8）根据细菌培养及药物敏感性试验结果，确定下一步治疗方案。
（9）确定病因治疗的时间，及时祛除原发疾病。
【临床关键点】
1.对于败血症的临床诊断最初是发热、血常规提示WBC 明显升高、NEUT 升高。
2.仔细询问流行病学史，可以为开始临床意向诊断提供很好依据。
3.仔细询问发热的热程、热型、最高体温、热退情况，仔细询问伴随症状，尤其是毒血症症状等。
4.仔细查体很重要，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。
5.血常规联合PCT、CRP 检测很有意义，如血常规提示WBC 升高、NEUT 升高、CRP 增高，毒血症症状明显者应高度怀疑，需进一步检查以明确。
6.细菌培养为确诊的“金标准”，应尽可能在抗菌药物使用前，在不同部位分别采集静脉血进行2 套（1 套指需氧+厌氧共2 瓶）血培养，如已应用抗菌药物治疗者应进行骨髓培养，以提高阳性率。
7.初始治疗方案的选择应基于当地流行病学特点和患者实际情况。
8.初始治疗效果评价标准为72 小时的体温、PCT、CRP、临床症状体征的变化，初始治疗失败需考虑耐药菌感染、并发症等多种原因。
9.根据细菌培养及药物敏感试验结果调整抗菌药物。
10.抗感染治疗疗程视病情严重程度、患者情况而定。
临床病例
54 岁，男性，因“寒战，高热，上腹部胀痛，尿色加深9 天”来诊。 初步的病史采集：9 天前患者无明显诱因突然出现发热，上腹部胀痛，尿色加深，伴有发冷寒战，测体温38.4℃，口服布洛芬治疗，体温可一过性降至正常，自觉有上腹部疼痛及后背部疼痛，无恶心呕吐，无腹泻，次日于当地医院就诊，发现皮肤巩膜黄染，化验WBC 21.3 10 9/L，NEUT 19.27 10 9/L，LYMPH 0.958 10 9/L，RBC 4.52 10 12/L，HGB 140g/L，血生化检查ALT 419U/L，TBIL 90μmol/L，入院予保肝药物治疗，同时给予头孢他啶抗感染治疗3 天，病情无好转，改为头孢哌酮舒巴坦钠治疗，仍持续发热，均伴有发冷寒战，体温波动在38 ～39.5℃，皮肤巩膜黄染加深，来院就诊。
患者发病以来自觉乏力，肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰，无头晕、心慌，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐及腹泻，无皮肤瘙痒，无齿龈出血及鼻出血，尿色逐渐加深，现呈豆油色，尿量正常，无尿频、尿急、尿痛，大便为灰白色，进食差，睡眠可，体重无明显下降。
初步采集病史后，可以明确患者突然发热（热程9 天），毒血症症状（寒战、乏力、肌肉酸痛），消化道症状（上腹部不适、尿色加深，）以及WBC 升高、NEUT 升高、ALT 异常、TBIL 升高。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
【问题1】该患者的发热为感染性还是非感染性发热？
思路1：如为感染性发热，感染部位在哪里？ 感染的病原体是什么？ 如为非感染性发热，病因是什么？ 是血液病、结缔组织病、肿瘤，还是其他原因？
思路2：该患者为寒战高热，毒血症症状较重，伴有黄疸及上腹部不适，应考虑胆道感染引起的发热，但应确定黄疸原因，明确是梗阻性黄疸及肝细胞性黄疸。
知识点
败血症的易患因素
有明显的原发病灶。
有外伤、开放性诊疗操作史。
各种原因引起的中性粒细胞减少或缺乏。
免疫缺陷者。
有严重的原发病。
知识点
全身炎症反应综合征诊断标准
临床上符合以下两条或两条以上者：①T＞38℃或＜36℃；②P＞90 次/分；③R＞20 次/分或PaCO 2＜4.3kPa（32mmHg）；④WBC＞12×10 9/L 或未成熟细胞＞10%等。
思路3：最有可能的感染性疾病是什么？ 该患者突起寒战，发热，有毒血症症状，伴上腹部不适的症状，呈弛张热状态，血常规提示WBC 升高、NEUT 升高，同时存在上腹部压痛、黄疸，需明确是否有肝胆系统疾病导致全身感染败血症的可能。
注意：为鉴别细菌或病毒感染，还常需要检查CRP 和PCT。CRP 和PCT 明显增加时提示细菌感染。
【问题2】黄疸的原因是什么，与发热的关系是什么？
思路：该患者最可能的黄疸原因是什么？ 该患者寒战发热，上腹部不适伴后背疼痛，故应考虑胆道感染的可能，并应鉴别是梗阻性黄疸、肝细胞黄疸及溶血性黄疸。
【问题3】有无易患因素？
思路：对于感染性疾病，易患因素非常重要。 对于易患因素的询问内容，根据不同疾病而定。 对于该患者，需询问：①患者既往疾病史；②服用药物史；③是否进食不洁饮食或可疑污染水；④是否到南方旅游史。
注意：感染性疾病，易患因素至关重要，每位患者都必须询问。 该患者的病史采集存在着类似的缺陷，应予警惕。
既往史：高血压病史10 余年，口服降压药治疗，血压控制在正常范围；4 年前行心电图提示有心肌缺血，无胸闷、胸痛症状；5 个月前出现腹胀伴有后背部疼痛，行超声提示胆囊炎，予抗感染治疗10 天，上述不适症状缓解；否认糖尿病史；无结核病史；否认外伤手术史。
个人史：吸烟史40 年，每天10 支；饮酒史40 年，平均每天乙醇摄入量为80g。
流行病学史：患者为企业干部，长期在辽宁本溪工作及生活，近期无外地旅游史。 无食用生鱼史。
【问题4】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？
思路1：对发热患者而言，全面细致的全身检查至关重要，任何部位的阳性体征均可能是疾病诊断的线索。 对于该患者查体重点应包括：
（1）发热及感染中毒症状，热程及热型。
（2）鼻窦有无压痛，乳突有无压痛，浅表淋巴结有无肿大。
（3）皮肤、巩膜黄染程度，有无贫血体征，有无皮疹。
（4）呼吸道：包括咽部和扁桃体及肺部体征，以了解有无呼吸道感染。
（5）心脏：包括心率、心律、杂音等，提示有无感染性心内膜炎的可能。
（6）腹部：应全面仔细（包括视触叩听），腹型，有无腹壁静脉曲张，有无腹部压痛部位，压痛部位，有无反跳痛、Murphy 征有无阳性、肝脾区有无叩痛、有无肿大，肠鸣音有无活跃等。
（7）肾：肾区叩痛情况等。
（8）神经系统：精神、意识状态、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力肌张力等，以了解有无中枢感染和中毒性脑病。
（9）其余部位（如关节有无红肿痛、脊柱有无压痛等）也应检查，以了解有无迁徙感染灶以及为鉴别诊断提供依据。
思路2：上述这些体征能否有利于判定感染的部位及黄疸的原因？ 这些重点查体不仅利于判断病变部位和性质，同样对病情严重程度估计有一定的帮助，可了解该病变是否涉及多个部位和脏器。 如果患者的临床情况较差，特别要关注患者生命体征，如体温、呼吸频率、脉搏和血压等，同时要注意观察患者的意识状态，警惕感染性休克。
门诊查体记录
查体：T 38.5℃，神志清楚，皮肤巩膜明显黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心率90 次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，软，肝脾肋下未触及，剑突下有压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
【问题5】上述门诊记录是否准确反映了患者的体征？
思路：从问题4 的分析可以得知，该查体记录存在以下问题：
（1）该患者存在高热、寒战等表现，必须对患者进行生命体征的检查并记录。
（2）未描写该患者有无贫血情况。
（3）描写皮肤巩膜黄染情况，未描写皮疹情况。
（4）腹部体征中未提及胆囊Murphy 征，未能很好反映有无胆囊炎情况。
（5）未描述有无慢性肝病的体征。
（6）未描述泌尿系统查体情况。
（7）未描述关节及脊柱情况，对鉴别诊断提供很好依据的阴性体征也应描写。
T 38.3℃，P 92 次/分，R 18 次/分，BP 125/77mmHg，一般状态可，神志清楚，面色污秽，颜面部可见毛细血管扩张，皮肤巩膜明显黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，周身皮肤未见出血点，无充血，无皮疹，双侧腮腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心率90 次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，软，剑突下有压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 双下肢无水肿，颈软，克氏、布氏征阴性，双膝腱反射对称存在，双侧Babinski 征阴性，四肢肌力肌张力正常，关节无肿痛，棘突无压痛。
【问题6】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路：通过上述体检结果可以发现患者有如下异常体征：皮肤巩膜黄染、剑突下轻压痛，结合患者寒战、高热的症状、流行病学史以及血常规提示白细胞升高、中性粒细胞升高，应首先考虑败血症的诊断。 血生化ALT 及胆红素改变应考虑该患者是肝细胞性黄疸、溶血性黄疸还是梗阻性黄疸。 为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、感染指标（CRP、ESR、PCT）、尿常规、便常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、病原学检查（血培养、肝炎病毒、EBV、CMV 等）、胸片、腹部超声的检查。
知识点
败血症的诊断依据
1.易患因素 包括有明显的原发病灶；有外伤、开放性诊疗技术史；各种原因引起的中性粒细胞减少或缺乏；免疫缺陷者；有严重的原发病等。
2.临床表现 凡急性发热患者，在病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性病灶等，可作出临床诊断。 病史询问和详细体检对协助诊断和推测病原有一定意义。
3.实验室检查 两次血培养（或骨髓培养）阳性，且为相同病原菌时即可确诊。 由革兰阳性菌引起的败血症，外周血白细胞总数明显增高，中性粒细胞比例上升；对于系统性炎症反应差者及革兰阴性杆菌败血症患者，白细胞总数可正常或减低，但中性粒细胞比例仍相对升高。
知识点
细菌培养标本的选择
1.血培养 常用于血流感染的诊断。
2.骨髓培养 较血培养阳性率高，持续时间长，且不受抗菌药物影响。 对血培养阴性者适用。
3.便培养 常用于肠道感染的诊断。
4.尿培养 常用于泌尿道感染的诊断。
5.分泌物培养 常用于局灶感染的诊断。
6.十二指肠引流胆汁培养 常用于胆道感染的诊断。
7.脑脊液培养 常用于中枢神经系统感染的诊断。
知识点
黄疸及种类
黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。 临床上可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。
门诊辅助检查
血常规检查：WBC 17.3 10 9/L，NEUT 90.5%，RBC 4.52 10 12/L，HGB 140g/L，PLT 26 10 9/L。
血涂片：未见异常淋巴细胞，未见原始细胞。
感染指标：CRP 195.0mg/L，PCT 3.98ng/ml。
尿常规：PRO 阴性，GLU（+），RBC 27.8/μl，WBCUF 0.56/μl。
便常规：未解大便，未查。
血生化：TP 54.1g/L，ALB 31.6g/L，ALT 204U/L，AST 127U/L，TBIL 343.9μmol/L，DBIL 272.5μmol/L，BUN 10.23mmol/L，CREA 62μmol/L，GLU 15.14mmol/L，K +3.64mmol/L，Na +135.5mmol/L，Cl -96.4mmol/L，AMY 20.1U/L，LiPA 33.4U/L。
凝血指标：PTA 79%，D-dimer 417μg/L。
肾功能：BUN 10.23mmol/L，CREA 62μmol/L。
血糖：15.14mmol/L。
心肌酶：正常。
布鲁杆菌凝集试验：阴性。
外斐反应：阴性。
凝血指标：PTA 79%，D-dimer 417μg/L。
胸部CT 示：双肺散在炎症。 双侧胸腔积液。
腹部超声示：①肝内胆管及胆总管扩张；②胆囊水肿样改变；③脾稍大。
【问题7】如何判读该患者的血常规、感染指标及影像结果？
思路：患者的WBC、NEUT、PCT、CRP 明显增高，提示该患者可能存在细菌感染。
知识点
细菌感染患者血常规特点
特点：白细胞总数常明显升高，中性粒细胞升高，核左移及细胞内中毒颗粒。 红细胞一般无明显改变，患者血小板正常或降低。
【问题8】如何判读血生化及腹部超声结果？
思路1：该患者的ALT 升高，TBiL 升高，超声示胆管扩张，胆囊水肿样改变，提示该患者为肝外梗阻性黄疸。 是否存在胆道感染？
思路2：该患者肝外梗阻的原因是什么？ 是结石，还是胆道肿瘤？
思路3：白蛋白降低，脾稍大，应鉴别是严重感染的全身反应还是存在慢性肝损害。 如为慢性肝病，结合患者有长期大量饮酒史，应考虑酒精性肝病的可能，但应除外其他原因所致的慢性肝损害。
知识点
败血症的主要临床表现
1.原发感染灶确定 原发感染灶对诊断败血症、初步确定病原菌种类、选择有效的抗菌药物治疗，有重要意义。 常见的原发感染病灶有皮肤化脓性感染；烧伤；呼吸道、胆道、消化道和泌尿生殖系统感染；其他开放性创伤和感染等。
2.毒血症症状 骤起寒战、高热，寒战可反复多次出现，体温可达40 ～41℃，发热多为弛张热或间歇热，少数可呈稽留热或不规则热、双峰热。 伴全身不适、头痛、肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退，脉率与呼吸均加速。 重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC 等。
3.皮疹 以瘀点为多见， 多分布于躯干、 四肢、 眼结膜、 口腔黏膜等处， 为数常不多。
4.肝脾大 一般仅轻度肿大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝大可显著、伴明显压痛，并可出现黄疸。
5.迁徙性损害 由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。 多见于化脓球菌（尤其是金黄色葡萄球菌）、厌氧菌等所致的败血症。 常见者有皮下脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎等。
【问题9】如何判读其他的检验和检查结果？
思路1：根据临床症状、体征及检验检查结果，可以排除某些疾病的诊断。
该患者的血常规提示WBC 升高、感染指标升高提示存在细菌感染，需血培养证明是否有败血症，以及是哪种细菌引起的血流感染。
思路2：目前根据临床症状、体征及检验检查结果，可以作出败血症诊断吗？
依据：①患者急性起病，T 38.5℃，寒战、高热，上腹部不适，皮肤巩膜黄染；②P 90 次/分，R ＞20 次/分；③检验结果提示WBC 17.3 10 9/L，NEUT 90.5%，CRP 195.0mg/L，PCT 3.98ng/ml。可以考虑全身炎症反应综合征病例。 确诊败血症要等待血培养结果。
知识点
败血症的致病菌
1.革兰阳性球菌 主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌。
2.革兰阴性细菌 常见的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及不动杆菌属等。
3.厌氧菌 以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌为多见。
4.真菌 以白念珠菌为多见，其他常见有曲霉菌、隐球菌等。
5.其他 一些致病力很低的条件致病菌如单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致败血症均有报道。
思路3：患者CT 示双肺散在炎症，双侧胸腔积液，提示存在肺部感染，应鉴别是原发肺部炎症还是败血症的全身表现。
思路4：该患者有黄疸、上腹部压痛，超声提示肝内及胆总管扩张，提示肝外梗阻，应明确是结石还是肿瘤。
【问题10】接下来对于该患者，应如何处理？
思路：该患者应收住院，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标，确定热型，行血、痰细菌培养及药物敏感性试验，明确败血症的有无及细菌种类，行腹部MRCP 检查明确胆总管梗阻部位及原因。
【问题11】该患者应如何治疗？
思路：目前临床诊断考虑败血症，则根据败血症的治疗原则和方案进行治疗。
1.原则
（1）抗感染治疗前必须先进行血培养，最好在不同部位取2 套血培养，以提高阳性率，排除污染因素。
（2）抗菌方案：在留取细菌检查标本后给予选择经验性抗感染治疗，获得细菌检查结果及药敏结果后再做调整，进行目标性治疗。
（3）积极纠正低白蛋白血症，改善患者状态。
（4）尽早解除胆总管梗阻。
（5）对症支持治疗，高热以物理降温为主，必要时服用退热药，维持热量、电解质及酸碱平衡。
2.抗感染治疗方案可选择碳青霉烯类、头孢四代、喹诺酮类。
知识点
三类抗菌药物特点
1.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等）为迄今抗菌谱最广、抗菌活性甚强的一类抗生素，对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性。
2.第四代头孢菌素（头孢匹罗和头孢吡肟等）对革兰阳性球菌如葡萄球菌属、链球菌属特别是其中的耐青霉素肺炎链球菌的杀菌活性较第三代头孢菌素明显增强。
3.喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）有理想的药代动力学、良好的细胞渗透性、抗菌谱广、干扰细菌的DNA 复制、有抗菌后效应、胆汁浓度高。
住院后治疗
该患者住院后使用亚胺培南西司他丁钠1.0g 静脉滴注，每8 小时1 次抗感染治疗，复方甘草酸二胺40ml 静脉滴注，一天1 次保肝治疗。 1 天后最高体温（T max）为39.3℃，自觉症状略好转。 血常规结果为WBC 19.1×10 9/L，N 87.2%，HGB 129g/L，PLT 26×10 9/L。 CRP 179.0mg/L，PCT 3.98ng/ml，PTA 77%，TP 51.2g/L，ALB 26.4g/L，ALT 140U/L，GGT 747U/L，ALP 530.0U/L，CHE 2476U/L，TBIL 310.5μmol/L，DBIL 256.3μmol/L，BUN 7.91mmol/L，CREA 56.2mmol/L，GLU0（空腹）11.05mmol/L，K +3.16mmol/L，Na +135.3mmol/L，Cl -100.0mmol/L，肝炎病毒、CMV 及EBV 病毒检测均阴性，尿蛋白阴性，红细胞（高倍视野）5.0/HP。
【问题12】该患者入院后治疗是否有效？ 下一步应如何处理？
思路：由于在未获得药敏结果的情况下已开始经验性治疗， 所以需要对治疗效果进行及时准确的评价， 以便选择更敏感的治疗措施。 病情好转的评价指标包括发热程度、症状、 体征、 血常规、 感染指标等检查。 其中48 ～72 小时的体温变化， 尤其是发热开始时间是否推迟， 发热持续时间是否缩短， 最高体温T max 是否下降，可以作为初始治疗效果判断的重要标准。
知识点
初始治疗失败需考虑
1.耐药菌感染
2.易患因素未去除
3.合并其他疾病
如果出现体温显著下降或恢复正常，则判断初始治疗有效。 反之，则应判断初始治疗失败。该患者经亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗后，体温未降，症状略好转，中性粒细胞百分比下降，感染指标下降，故可判断为初始治疗有效。
该患者入院第3 天血培养+药敏结果回报：肺炎克雷伯杆菌生长。 对碳青霉烯类敏感，对喹诺酮类、头孢三代，头孢四代耐药。 化验结果显示血WBC 19.6 10 9/L，NEUT 89.2%，LYMPH 3.9%，RBC 4.22 10 12/L，HGB 130g/L，PLT 19 10 9/L，CRP 219mg/L，肌钙蛋白I 0.03μg/L，糖化血红蛋白 6.6%，TP 52.5g/L，ALB 24.8g/L，AST 50U/L，ALT 66U/L，GGT 381U/L，ALP 314.9U/L，TBIL 264μmol/L，DBIL 219.5μmol/L，CK 9.5U/L，CKMB 11.5U/L，BUN 2.66mmol/L，CREA 44.7μmol/L，GLU 8.25mmol/L，K +3.04mmol/L，Na +133.2mmol/L，Cl -97.3mmol/L，AFP 1.69ng/ml，G-脂多糖＜5，肝病自身抗体、内毒素鲎定量
图3-8-1 肝脏MRCP 图
图3-8-2 胸部CT 图
测定（仪器法）、抗核抗体系列均阴性或正常；肝脏MRCP：胆总管末端结石，低位胆道梗阻（图3-8-1）。 肝内胆管炎症改变，注意胆源性小脓肿。 腹腔少量积液。 胸部CT 示：双肺散在炎症，双侧胸腔积液（图3-8-2）。 心脏超声：主动脉瓣退行性病变，静息状态下左室整体收缩功能正常。
【问题13】对该检验结果应该如何判读？ 下一步应如何处理？
思路：此结果和临床治疗效果相吻合，治疗有效，继续目前抗菌方案不变，继续观察体温、临床症状、体征（尤其全身状况及腹部症状体征），定期复查血常规、感染指标、肝肾功能、尿常规、便常规等。 应注意纠正低白蛋白血症，改善全身状态，创造手术条件，去除病因，解除肝外梗阻。
知识点
肺炎克雷伯杆菌耐药机制
肺炎克雷伯菌耐药机制主要包括产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失、抗菌药物主动外排等。 抗菌药物耐药基因水平播散是多药耐药菌株临床加剧的重要原因。
该患者入院第6 天，体温降至正常。 化验结果显示：尿隐血阴性，尿蛋白阴性，尿白细胞正常，血氨49.4μmol/L；血WBC 11.9 10 9/L，NEUT 75.8%，LYMPH 13.2%，RBC 3.64 10 12/L，HGB 110g/L，PLT 189 10 9/L，PTA 95%，INR 1，FIB 4.1g/L，D-dimer 826μg/L，CRP 61.3mg/L，PCT 0.43ng/ml，G-脂多糖＜5，1-3-β-D 葡聚糖＜10；TP 62.6g/L，ALB 32.7g/L，AST 51U/L， ALT 49U/L， GGT 380U/L， ALP 352.1U/L， TBIL 131.6μmol/L， DBIL 105.8μmol/L，CK 11.3U/L，CKMB 7U/L，BUN 2.88mmol/L，CREA 57.4μmol/L，CHOL 6.03mmol/L，TG 2.78mmol/L，GLU 7.35mmol/L，K +4.93mmol/L，Na +132.9mmol/L，Cl -99.4mmol/L。
【问题14】下一步应如何处理？
思路：目前体温正常，全身症状明显改善，白细胞接近正常，血小板恢复正常，白蛋白接近正常，总胆红素及直接胆红素仍高，说明感染得到有效控制，下一步应采取措施解除梗阻，祛除病因。
知识点
肝外梗阻性黄疸的病因
任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。 病因包括：
1.胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi syndrome）。
2.胰头部假性肿瘤。
3.胆管狭窄。
4.其他如罕见的胆道出血（hemobilia）；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。
5.胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）。
6.胰头癌。
7.乏特壶腹癌，即十二指肠乳头癌。
8.肝癌栓塞子（tumor thrombus）。
9.肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。
【问题15】何时采取措施解除梗阻？
思路：该患者入院第10 天，体温正常4 天，全身状况明显改善，目前诊断急性梗阻性化脓性胆管炎；败血症（肺炎克雷伯菌感染）；胆总管末端结石；梗阻性黄疸；肺炎；糖尿病；酒精性肝病；全麻下行腹腔镜胆囊切除，胆总管探查取石，T 管引流术。
【问题16】败血症的发病机制。
思路：病原菌从不同途径侵入血液循环后是否引起败血症取决于人体的防御免疫功能和细菌的种类、数量、毒力和侵入门户。
1.机体因素机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因：常见的诱因主要有：各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少是诱发败血症的重要原因；肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展等都是败血症的重要诱因；各种开放性诊疗技术如气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用、血液透析；静脉导管的留置，动脉内导管、导尿管留置；烧伤创面；各种插管检查，如内镜检查、插管造影或内引流管的安置等都可破坏局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵；严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。 如患者同时存在两种或两种以上诱因时，发生败血症的危险性将明显增加。 细胞因子在败血症的发病中有着重要作用。
2.病原菌因素 金黄色葡萄球菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、α-溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素、剥脱性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症。 肠毒素F 与中毒性休克综合征（TSS）的发生有关。 铜绿假单胞菌分泌弹性和碱性蛋白酶，引起上皮、肺及小血管坏死从而导致败血症的发生。 革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交感肾上腺髓质系统，ACTH/内啡肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞产生多种细胞因子（如TNF-α，IL-1、IL-6、IL-8 等各种细胞因子，其中TNF-α 在病理生理改变中起关键性作用）、炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克等。
【问题17】特殊类型的败血症。
思路：特殊类型的败血症包括新生儿败血症、老年人败血症、烧伤后败血症、医院内感染败血症、输液相关败血症、白血病等中性粒细胞减少者发生败血症者等。
【问题18】革兰阳性细菌败血症特点。
思路：多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓、免疫功能低下的医院内感染、大面积烧伤并吸入伤者。 临床特点为：急起发病，寒战高热，半数以上患者体温为39 ～41℃，双峰热少见。皮疹常为多形性，以瘀点为多，脓疱疹的出现有助于诊断。 约20%的患者伴有大关节红肿疼痛，但化脓性关节炎少见。 迁徙性损害是金黄色葡萄球菌败血症的特点，约半数患者病程中出现迁徙性损害，常见多发性肺部浸润，甚至可形成脓肿；其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。 金黄色葡萄球菌败血症并发心内膜炎者可高达8%，感染性休克出现较晚。
近年来，肠球菌败血症发病率明显增高，占医院内感染败血症的10%左右。 泌尿生殖道是常见的入侵途径，易并发心内膜炎，对各种抗菌药物包括头孢菌素类耐药。 亦易发生于消化道肿瘤和腹腔感染患者。
【问题19】革兰阴性杆菌败血症的特点。
思路：病前患者一般情况多较差，多数伴有影响机体免疫防御功能的原发病，医院内感染者较多。 致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆道等入侵。 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌常由呼吸道入侵。
铜绿假单胞菌败血症亦易发生于烧伤后或创伤感染患者，其创面脓性分泌物多呈绿色为其特征。
临床上革兰阴性杆菌败血症双峰热、相对缓脉等较多见，部分患者体温可不升，迁徙性病灶较少见；约40%发生感染性休克，且发生早，持续时间长。 低蛋白血症者更易发生。 严重者可出现多脏器衰竭、DIC 等。
铜绿假单胞菌败血症较一般革兰阴性杆菌引起的败血症凶险，可出现中心坏死性皮疹。
（李智伟）