第二篇　早期管理

中性环境温度指新生儿维持正常体温所需的代谢率和耗氧量最低的环境温度。对于裸露的新生儿来说，范围是32～35℃（无风，湿度50%）。该范围随胎龄和新生儿成熟度而不同，胎龄越小，中性环境温度越高。在高于或低于中性环境温度下，身体需要增加新陈代谢以使体温相应降低或变暖。图4-1和图4-2为不同胎龄和体重早产儿的中性环境温度范围。Sauer等研究提出计算中性环境温度的换算公式为：

①年龄＜1周；36.6-（0.34×出生时胎龄）-（0.28×日龄）。

②年龄＞1周；36-［1.4×体重（kg）］-（0.03×日龄）。

*按周为单位，胎龄30周为0，小于30周者为负数（例如28周为-2），大于30周者为正数（例如32周为+2）。

体表温度：36.0～36.5℃；核心温度（直肠温度）36.5～37.5℃；腋温为36.1～37.1℃。

●代谢率增加导致耗氧量增加，引起低氧血症。

●外周血管收缩，低氧血症导致无氧代谢增加，引起酸中毒。

●酸中毒，缺氧可引起肺血管收缩，导致肺动脉高压。

●糖原储备耗竭导致低血糖。

●能量消耗增加，体重增长缓慢。

●感染的易感性增加。

●呼吸暂停。

如果寒冷刺激，而保暖措施不当导致低体温，可能会引起更严重的后果

●凝血障碍：严重低体温可导致弥散性血管内凝血和肺出血。

●低血压，进而导致休克。

●严重窦性心动过缓。

●脑室内出血。

●新生儿死亡率增加。

由于早产儿体表面积与体重比值大，皮下脂肪少，特别是棕色脂肪储存少，糖原储存少。另外早产儿肌张力低，在较冷的环境中不能蜷曲身体减少皮肤的暴露面积，导致热量丢失较足月儿多且快，易导致寒冷损伤，因此必须采取积极的保温措施。早产儿热量丢失的机制主要为辐射、蒸发、传导和对流。表4-1列出了热量丢失的机制和减少热量丢失的方法。

环境温度过高导致的发热不需要特殊处理，采取降低环境温度的方法体温即可下降。而感染导致的发热则需要抗生素治疗。正确区分两者可以避免抗生素滥用或误诊导致严重不良后果。表4-3为过热和感染导致的发热鉴别要点。

●酸中毒。

●窒息发生率增加。

●低血糖。

●液体需要量增加，脱水。

●能量消耗增加导致体重增加缓慢。

鉴于体温不稳定可能导致严重后果，对于体温不稳定的新生儿应密切监护，积极寻找病因，针对病因进行治疗，避免严重不良后果的出现。表4-4列出了体温不稳定的鉴别诊断。

低体温处理

由于复温过程中可能导致呼吸暂停、低血压，复温过快可能导致肺出血，因此注意复温的速度，且在复温过程中应给予持续和密切的监护。掌握几个原则：

●体温越低，复温速度应该越慢，一般为1℃/h。

●GA＜28周或体重＜1200g，或体温低于32℃，复温速度一般为0.6℃/h。

●复温过程中，体表温度与直肠温度差不应高于1℃。

目前早产儿保暖设备主要为暖箱和远红外辐射保暖台。详细操作及护理参见护理章节。

●体重2000g以上的未患病早产儿，可放置于婴儿床，戴帽子，毛毯包裹基本可维持体温正常。但应密切监测体温。

●体重在1000～2000g的早产儿，未患病者应放置于伺服温度控制的密闭暖箱中；患病的新生儿可先放置于远红外辐射保暖台，带操作完成后应尽快移入伺服温度控制的密闭暖箱中，减少热量丢失。

●体重＜1000g的超低出生体重儿，应放置于远红外辐射保暖台，进行各种操作如气管插管，静脉动脉置管等，病情稳定后尽快移入伺服温度控制的密闭暖箱。尽量不要用远红外辐射保暖台作为保温设备。如果需要过久放置于远红外辐射保暖台，其上应覆盖塑料薄膜，减少水分过多蒸发导致的热量丢失和不显性失水增加。