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第五章 水电解质管理
第一节 早产儿液体管理
早产儿由于体表面积相对较大，不显性失水较多。同时由于肾功能不成熟，尿浓缩和稀释功能均较差，容易出现水丢失过多或水潴留，进而导致水电解质失衡，而水电解失衡可能导致颅内出血、PVL、PDA、NEC、BPD等严重并发症，因此维持早产儿水电解质平衡是早产儿临床管理中相当重要的内容，可以减少早产儿死亡率并改善其预后。
一、原则
1.个体化原则
由于不同胎龄、日龄、不同疾病状态对水和电解质的需求不同，因此水电解质的管理必须个体化。
2.密切监护
通过出入量、体重、尿量、血压、血液电解质和临床表现进行水电解质监测，对于超低出生体重儿生后一周内应每12小时总结出入量、尿量、监测体重。每6～8小时监测电解质。
对所有的早产儿，只推荐一种固定不变的处理方法是不可行的。
二、处理水电解质平衡需要考虑的因素
1.肾功能
●出生后由于肾血流量增加、平均动脉压升高和肾小球通透性增加，肾小球滤过率（GFR）迅速增加；但仍较足月儿低，抗利尿阶段最低，限制了水、钠、钾排泄。
●肾功能发育和肺不同，生后没有加速成熟过程，GFR仅取决于胎龄而不是生后日龄。
●早产儿钠排泄能力有限，但同时又不能像足月儿那样有效重吸收钠。高钠和低钠血症均常见。
●足月儿最大尿浓缩600mOsm/L，早产儿为500mOsm/L，因此早产儿水的需要量较足月儿多。
●肾脏排泄HCO 3的血清阈值，早产儿较足月儿低，足月儿较成人低；肾脏分泌酸能力不足。
●早产儿肾糖阈较足月儿低，足月儿较成人低。
●由于体内钠平衡不成熟，早产儿体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统不能最大限度地受抑制。因此钠负荷过量更常见。
●生后利尿是早产儿常见现象，是由于生后利钠触发的细胞外液容量正常缩减所致。
2.胎龄
不同胎龄早产儿体液和电解质的组成不同，胎龄越小，细胞外液量越多。详细组成变化见表5-1-1。不显性失水主要包括经皮肤和呼吸道丢失，不显性失水也与胎龄和体重相关。详见表5-1-2、表5-1-3和表5-1-4。
●生后第一天液体丢失最多，并且在总的液体丢失量中占比较高。以后几天经皮肤的不显性失水逐渐下降。
●胎龄和生后日龄显著影响经皮肤水分的丢失。
●适当湿化可以减少不显性失水，而光疗则增加不显性失水。通过在湿化充分的暖箱内、隔热或在塑料薄膜覆盖下进行护理操作，可以减少不显性失水量和液体需要量。因此对于置于远红外辐射台上的早产儿，塑料薄膜覆盖是最好的选择，也可以选择透明的有机玻璃，可以显著减少不显性失水。
●水分丢失量是可以预测的，虽不能防止液体丢失，但应减少到最小。胎龄越小、周围环境温度高、发热、通气量增加、光疗、空气流速增加、活动增加、肠管暴露等，均会导致失水量增加；产前激素治疗、生后日龄增加、IUGR、环境湿度增加、吸入气湿化、覆盖塑料薄膜，可减少不显性失水量。应密切观察，精确记录出入量、体重、尿量等。尽早进行血液电解质监测。
表5-1-1 不同胎龄新生儿早期和晚期体液和电解质组成的变化
表5-1-2 暖箱中性温度下早产儿的平均不显性失水ml/(kg·d)
表5-1-3 AGA婴儿皮肤液体丢失量ml/(kg·d)(相对湿度50%)
摘自：Hammarlund，K.；Sedin，G.Transepidermalwater loss in newborn infants. Relationship to gestational age infant.ActaPediatrScand，1979，68：795-801.
表5-1-4 SGA婴儿皮肤液体丢失量ml/(kg·d) (相对湿度50%)
摘自：Hammarlund K，etal.Transepidermalwater loss in newborn infants.Small for gestational age infant.Acta Pediatr Scand，1980，69：377-383.
生后日龄：根据生后日龄，新生儿肾功能、液体和电解质适应变化一般可分为3阶段
●抗利尿阶段：生后12～48小时。无论摄入量如何，尿量均较少，钠、钾排泄也较少，肾脏绝对排水能力受限。
●利尿/利钠阶段：生后1～5天。尿排水、钠、钾突然增加，但摄入量无明显增加，多数生后体重丢失发生于此阶段。
●稳定阶段：生后2～5天。尿排水、钠、钾减少，尿量变化与摄入量有关。
3.抗利尿激素异常分泌
●呼吸系统疾病如NRDS、湿肺、肺炎、气胸。
●神经系统疾病如HIE、IVH、中枢感染。
●外科手术。
这些状态下可增加抗利尿激素分泌，导致尿量减少，出现水钠潴留。
4.加快的皮肤成熟
产前应用皮质激素不但可促进肺功能成熟，也可促进肾脏和皮肤成熟，使水钠处理较为容易。相类似的是，宫内生长迟滞也表现为皮肤成熟加速。
三、新生儿液体需要量
1.影响不显性失水的因素
（1）环境因素
●环境温度超过中性温度。
●周围环境湿度较低：特别是远红外辐射保暖台、湿化较差的旧的暖箱等。VLBW新生儿需要60%～80%的湿度，出生一周后逐渐下降。
●光疗。
（2）婴儿本身因素
●体重低和胎龄小。
●发热。
●呼吸窘迫：尤其是呼吸干燥空气、加湿加热的机械通气影响较少。
●皮肤缺陷：先天性（腹裂、脐膨出、神经管缺陷）或获得性（热、化学或机械损伤），这些取决于暴露或受损皮肤面积所占的百分比。
（3）病理因素
●急性肾衰。
●应用利尿剂。
●渗透性利尿（糖尿）。
●内分泌疾病（肾上腺功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症、抗利尿激素异常分泌综合征和尿崩症）。
●毛细血管漏出：败血症、腹膜炎、NEC和极度早产、第三间隙丢失如腹水、胸腔积液等。
●体液引流：胸腔、腹腔和脑脊液引流等。
●消化道丢失：呕吐、胃肠减压、肠造瘘术、腹泻等。
2.推荐的新生儿液体需要量
见表5-1-5。
液体需要应包括以下几个方面：
●用于生长发育所需要的液体（生后第一周常为负值）。
●不显性失水量：皮肤占70%，呼吸道占30%。
●尿量：正常1～4ml/（kg·h）。
●粪便丢失：5～10ml/（kg·d），生后第一周较少。
●病理性丢失引起的水电解质丢失。如果液体丢失超过20ml/（kg·d），应考虑补充。
表5-1-5 新生儿每日液体需要量ml/(kg·d)
注：一般从最小的需要量开始，根据尿量，血钠和体重来调节。胎龄越小，监测越密切。通常每6～8小时调整一次。不同的保暖方式需要的液体量可能有较大差异。在生后第1天不需要补充钠。生后第二天多数可给予钠，生后满三天补充钾。如果存在钠钾异常也可给予。BW＜1500g、糖尿病母亲婴儿和HIE患儿由于低钙血症风险增加，可考虑补充钙，剂量1～2mmol/（kg·d）。
四、早产儿液体监测
1.监测方案
见表5-1-6。
表5-1-6 早产儿液体平衡监测方案
2.监测指标
●体重：是最有用的指标，也是最容易获得的参数，是直接反映液体平衡的指标。准确称重非常重要，要考虑到衡量器具的标准化和非侵入性。早产儿一般每天称重一次，但是对于超低出生体重儿、患病的早产儿或手术后的早产儿可能需要每天称重2～3次。一般每天体重丢失1%比较合适，连续两天每天体重不要超过2%。体重丢失总量控制在10%比较合适。
●尿量：对所有婴儿都是必需的，也是衡量液体平衡较有价值的参数，但是尿量增加和减少并不能直接反映液体平衡，需要结合体重一起评价。如存在肾衰或抗利尿激素异常分泌，尿量可能减少，但会发生水钠潴留。一般通过称量尿布重量监测尿量，特殊情况下需要导尿监测尿量。每6～8小时复核一次尿量，目的是保证尿量达到0.5～1ml/（kg·h）的最小量。如果尿量大于5ml/（kg·h），多考虑为利尿状态或多尿。尿比重测定价值不大，因为早产儿尿浓缩功能较低。
●血清钠：是细胞外液水化状态的指标，要观察其动态变化。血清钠升高提示脱水，血清钠降低表明水过多。
●尿钠：虽然不如尿量测定和血钠测定价值较大，但随机测定尿钠简便快捷，且为无创监测，有助于钠失衡的处理，也是早产儿水电解质平衡常用的指标，特别是对于低钠血症的早产儿有助于区别低钠血症的病因和治疗。
●血清肌酐和尿素氮：肾功能监测常用指标，对于水电解质平衡的评价有一定价值，如果血清肌酐和尿素氮较低，提示可能液体过多。
●红细胞比容和血红蛋白：对于判断液体状态的变化没有价值。
3.水电解质管理的目标
●获得出入量平衡。
●满足生长发育和代谢需要。
●补充必要的丢失。
●减少并发症：既往的证据（较大婴儿）支持限制液体量可减少发病率和死亡率（减少PDA、NEC的发生率等）。但是最近的随机证据并不支持限制液体可以减少支气管肺发育不良的发生率。但有一组较大数据资料提示液体量和BPD的发生两者之间存在关联。
五、生后72小时的液量和电解质
1.第一天输液方案
●液体需要量参考表5-1-5。BW＞2000g：60～70ml/（kg·d）；BW 1250～2000g：70～80ml/（kg·d）；BW 750～1250g：80～100ml/（kg·d）；BW＜750g：100ml/（kg·d）。体重越大，所需液体量越少。
●要考虑葡萄糖的输注，以满足最低能量需要4～6mg/（kg·min）；按60～80ml/（kg·d）的液体量给予10%葡萄糖，葡萄糖的输注速度为4.2～5.5mg/（kg·min）。新生儿葡萄糖静脉滴注速度计算见表5-1-7。
●第一天不需要输注钠和钾。
●如果需要静脉营养，第一天可给予氨基酸，量为1g/（kg·d），虽然目前有研究资料表明开始即给予氨基酸2g/（kg·d）并没有不良反应增加，但仍需要更多的研究支持，特别是超低出生体重儿，建议仍从0.5g/（kg·d）开始。
●维生素K 1∶1mg静脉滴注。
表5-1-7 新生儿葡萄糖静脉滴注速度计算
2.第二天的输液方案
●按照15～20ml/（kg·d）增加液量，但是必须个体化。根据体重、尿量、血清钠和临床表现决定是否需要增加液体量。
●葡萄糖的最低需要量6～8mg/（kg·min）。
●根据实验室监测结果决定是否需要给予钠和钾。第二天多数需要给予钠，量为1～2mmol/（kg·d）。如果存在低钾血症，可给予钾1mol/（kg·d）。
●如果需要静脉营养，增加氨基酸1g/（kg·d）。
●如果需要静脉营养，开始给予脂肪乳剂，20%脂肪乳剂1g/（kg·d）。
●多数早产儿，特别是BW＜1500g早产儿需要给予钙剂，1～2mmol/（kg·d）。
3.第三天的输液方案
●按照15～20ml/（kg·d）增加液量，但是必须个体化。根据体重、尿量、血清钠和临床表现决定是否需要增加液体量。
●根据实验室监测结果决定是否需要给予钠和钾。第三天钠的需要量为2～3mmol/（kg·d），如果存在低钾血症，可给予钾1mol/（kg·d）。
●如果需要静脉营养，增加氨基酸1g/（kg·d）。
●如果需要静脉营养，增加脂肪乳剂1g/（kg·d）。
●多数早产儿，特别是BW＜1500g早产儿需要给予钙剂，1～2mmol/（kg·d）。
●给予磷：1～2mmol/（kg·d）。
●胎龄＜28周的早产儿需要补充水溶性、脂溶性维生素和微量元素。
4.生后72小时以后的输液方案
●每天复核出入量。
●每天复核监测参数如尿量、体重、血清电解质等。
●每天进行临床评估如心率、呼吸、血压、水肿等。
●根据生后日龄增加液体需要量，尤其是利尿阶段，以满足逐渐增加的液体和热量需要。一般每天增加20ml/（kg·d）直到 150ml/（kg·d）。尽可能增加热量达到 100～130Kcal/（kg·d）。最近的证据并不支持延长液体限制时间减少早产儿的病死率和发病率。
●静脉葡萄糖的输注量：根据血糖值和糖尿而增加或减少。葡萄糖供热占热量50%左右。
●如果需要静脉营养：蛋白质3g/（kg·d），最大量3.5g/（kg·d），占热量的15%～20%。脂肪乳剂最大量3g/（kg·d），占热量35%～40%。
●超早产儿，特别是体重小于750g的早产儿，谨防高血钠性脱水（伴或不伴高血糖），尤其在生后最初几天。液体需要量有时可能达到200ml/（kg·d），并需要多次复查电解质。任何途径的钠供给都必须计算（如动脉通路）。
●要考虑采用适当的电解质混合液补充病理性丢失（如采用1/2张氯化钠补充胃液，生理盐水或林格液补充肠造瘘和胆汁丢失）。
●有几种情况可导致尿量减少，应加以重视：缺氧、高碳酸血症、低血容量、低肾灌注（大的PDA或脓毒血症）、吲哚美辛或布洛芬治疗PDA和机械通气。对这些病例，需要酌情调整液体并给予相应监测。
●早产儿生后10天内体重减轻是可以接受的，但是每天体重下降的确切标准尚未确定。多数医生认为早产儿生后每天体重下降1%比较合适，最好不要连续两天每天下降超过2%。较小的早产儿有时生后一周内偶尔每天体重下降2%～3%也并非少见。多数早产儿生后10天开始体重增加，但较小的早产儿体重增加有时可能延长到2周以后。
●液体和电解质的输注修正见表5-1-8。
表5-1-8 液体和电解质输注修正
注：主要用于利尿期后的婴儿，即预期水和电解质的体内平衡相对稳定后。液体方案的制订应根据综合表现，注意任何可变因素。输液方案的修正要根据体重变化、液体和钠平衡的资料和体内水化状态的临床评价决定。尿崩症不包括在表内。
在缺乏其他因素导致体液丢失的证据时，要考虑到营养不良可能是体重不增或下降的病因。
在生后的利尿期（通常1～5天），水和钠的净平衡正常为负值，表示细胞外液容量生理性缩小。因此，此期的尿量是很难解释的。随着血清钠浓度降低，或者钠丢失过多高风险的婴儿（BW＜750g）应当定点测定尿钠，至少每天一次，评估钠摄取和尿钠丢失的平衡。在利尿期以后，24小时尿钠丢失不应超过24小时钠摄取。
六、液体疗法的实施方法和注意事项
●可通过周围静脉通路或中心静脉通路给予。
●葡萄糖：周围静脉给予浓度不超过12.5%。中心静脉给予可达25%，但一般控制在15%以下。
●静脉营养：最好通过中心静脉途径给予，没有中心静脉途径，也可短期内通过外周静脉通路给予，但应注意液体渗透压。不同溶液的电解质浓度和渗透压见表5-1-9。
●氨基酸溶液和维生素应避光（脂溶性维生素例外）。
●钙不可和碳酸氢钠混合。
●钙、脂肪乳剂和肝素合用会沉淀。
●脂肪乳剂在光疗时应避光。
●NICU常用药物配伍禁忌见表5-1-10。
表5-1-9 各种营养液的阴阳离子含量及渗透压
简易估计渗透压的方法是：1%GS为50mOsm/L，1%NaCl为340mOsm/L，1%氨基酸为100mOsm/L。
表5-1-10 NICU静脉药物配伍禁忌
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（周文浩 胡黎园）
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