重症医学科负责为重症患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和治疗。ICU床位作为救治重症患者最基本的载体，其有效供给是保障重症患者救治的重要先决条件。ICU床位紧缺及其应对方案是每一位管理者及重症医护人员需要面对和思考的问题。本节拟简要回顾全球ICU床位短缺的现状及其影响，尝试探寻可能的对策，为我国重症医学发展所需寻求解决方案提供一些线索。

世界重症医学联盟发布最新的ICU定义，指出ICU是一个能为重症患者提供强化和专业的医疗和护理治疗的有组织系统，具备在发生危及生命的器官系统功能不全的一定时期内实施监测和多模式的生理器官支持以维持生命的重要能力 ^［1］。基于各个国家地区经济水平、医疗卫生和文化体系等多样性，各国的ICU资源分布存在巨大差异。以发达国家为例，美国人均ICU床位数为20.0床/10万人口，占全国医院总床位数最高（9.0%），而法国、德国、西班牙、比利时、荷兰、加拿大占比为2.5%～4.4%，英国人均ICU床位及占医院床位比例最低，仅占全国医院总床位数的1.2%。除美国外，其他国家人均ICU床位数与医院总床位数呈明显正相关，而与本国的人均医疗卫生投入呈弱相关 ^［2］。即使发达国家内部，重症救治资源分布也极不均衡，加拿大东西海岸每10万人均拥有具备有创通气能力的ICU床位明显高于中部和北部地区 ^［3］。经济不发达国家情况更加严峻，有数据显示中东及非洲低收入国家ICU床位仅占医院总床位1.5%±0.9%，而这些国家本身即存在医疗资源全面紧缺的现状 ^［4］。

我国ICU资源总体呈相对不足态势。2015年我国第三次全国重症医学普查（尚未发表）显示目前我国有重症医学科建制医院为3308家，全国共有ICU病床46 453张（不含专科监护病床）。依照国家统计局发布2014年全国人口总数136 782万估算，人均ICU床位数为3.40床/10万人，ICU床位占医院总床位的1.7%，较2011年增加0.21%，我国的调查数据与英国水平接近 ^［4］。依照卫生部（现为国家卫生计生委）2009年印发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》中三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%～8%的要求，我国ICU床位总体比例尚未达到国家最低要求。

不管是从宏观角度观察国家对医疗卫生的投入还是从单家医院或ICU的微观角度观察，ICU床位紧缺都是一种普遍现象，且投入差异造成医疗服务不能满足群众需求。迄今为止，针对床位紧缺及其后果，已有较多研究探讨其应对策略，但尚无大规模研究直接调查ICU床位紧缺的流行病学情况及其影响。

以人均ICU床位资源较少的英国为例，6%患者夜间转出，其中43%的患者源于床位短缺，这也导致了这部分患者医院病死率增加 ^［5］。而加拿大一类似研究发现夜间转出比例更高达21%，患者病死率也明显高于白天转出患者（12% vs 5%） ^［6］。也有研究评价床位短缺对患者再入ICU有无影响，结果发现72小时再入ICU明显增加 ^［7］。另一个研究则发现ICU患者直接出院回家的比例逐年递增，近6年平均高达11%～12%，且62%的患者均等待普通病房床位超过4小时，这部分患者平均待床时间达2.6天。患者直接出院与ICU床位使用率呈正相关，而与病房床位使用率无关 ^［8］。这说明ICU床位短缺将导致ICU患者过早出院，但该研究未报道直接出院患者再入院及病死率等不良事件发生率，所以无法进一步评价对患者预后的影响。充分说明ICU转出待床是一个普遍存在的问题。

除可能造成患者过早转出ICU外，床位短缺将更多影响重症患者的转入。Stelfox等 ^［9］在分析因突发临床恶化而激活院内快速反应小组的患者的治疗决策时发现，ICU无床时将导致这些患者转入ICU概率更低（11.6% vs 21.4%， P=0.03），接受重症治疗措施更少（插管率4.4% vs 10.1%， P<0.01），而转入姑息治疗的概率更高（14.9% vs 8.5%， P≤0.01）。但有趣的是两组患者病死率并无统计学差异（32.1% vs 34.7%， P=0.82）。有学者认为部分重症患者入住ICU只是延迟死亡，而非挽救生命。因而建议这部分患者在入院时即进行姑息治疗教育，在入院时即对临终治疗进行更有效的教育与交流，有助于预防不必要的ICU入住，改善治疗质量，同时降低医疗费用 ^［10］。另一研究更广泛观察了ICU拥堵（床位使用率超90%）期间患者入住ICU的情况，发现根据ICU拥堵情况，所有满足入住ICU标准的患者实际入住ICU比例下降9%～47%，且这种影响随着年龄增加而递增。而入住ICU的患者中再次住院率降低32%，住院时间缩短33%，再入ICU机会降低73% ^［11］ 。

关于转入ICU的医疗决策而言，一项针对ICU医生的调查显示ICU转入决策本身并未受到ICU床位有无短缺明显影响，且针对病房医生的调查也有相似结果 ^［12］。而Orsini等 ^［13］的观察也证实在临床实践中入住ICU的主观决策确实主要取决于患者病情需要而非ICU床位资源的供给情况。而高床位供给的ICU更容易收治太重而很难获益或太轻而不会获益的患者 ^［14］。

很早以前英国医生就发现，拒绝入住ICU的患者病死率明显高于入住的患者，其中床位短缺的因素占比56% ^［15］。而研究发现那些因ICU床位短缺而未得到ICU治疗的患者中，病情恶化后三天病死率明显高于ICU患者，而后期病死率与ICU患者比较并无明显的进一步增加 ^［16］，说明最初这段时间的治疗对这些患者尤为关键。

除了对未收入ICU的重症患者产生直接影响外，ICU床位短缺还对ICU服务的所有住院患者产生潜在影响。研究发现内科病房心跳停止发生率随内科ICU空床数量减少而增加，但与总ICU空床数无关 ^［7］。作者分析这一现象的可能原因是，在未发生心跳停止前若能及时明确病情恶化状态，则通常都将患者转入内科ICU治疗，这一现象尚需进一步观察。

ICU床位紧缺实质还是一种供求矛盾，因此其对策也只能针对ICU供给侧和需求端来寻找办法，明确需求合理性及需求的种类，改善供给体系，建立紧急增加重症床位应急预案。

ICU理论上不应收治那些病情太轻不能从ICU获益或病情过重难以救治的患者，但要明确哪些患者太轻或太重而不需收入ICU是一困难的命题。对病情太轻的患者，通常指那些只在ICU接受监测而未接受积极治疗的患者。Sadaka等分析入住神经ICU的患者，将患者分为低风险组和积极治疗组，发现低风险组患者可能病情太轻，入住ICU无获益 ^［17］，而对病情太重的患者的界定更加困难。随着ICU整体治疗水平的提高，患者病死率总体呈逐步下降趋势，因此很难明确哪一危重程度的患者不应接受ICU治疗。通过对比英美重症医学体系，我们发现美国每2位住院患者死亡即有1例发生在ICU，而在英国这一数据是10∶1，且高龄患者（>85岁）入住ICU概率明显降低 ^［18］。Stelfox 等 ^［9］的研究则说明，在那些突发临床病情恶化的重症患者中，部分患者入住ICU可能无法获益，如果能甄别出这部分患者，早期对其进行临终关怀教育，既能减少ICU入住率而降低ICU床位短缺发生率，同时也能降低医疗花费。床位紧缺时收治患者的优先分级可以参考美国重症医学会最新发布的ICU转入、转出与分诊指南，该指南将ICU收治优先级别分为5级，1、2级患者优先收入ICU治疗，3、4级患者可收入次级ICU（IMU），5级患者建议转入姑息治疗单元 ^［19］。

解决ICU床位供需矛盾，一方面合理降低需求，但更需要着手增加供给能力，而这可以从盘活床位存量和适度增加ICU病床两方面入手。

在ICU床位不变的前提下，加快患者转出可以增加ICU床位使用率。现有研究反复证实，夜间转出患者提前转出比例高，与患者住院病死率、再入ICU率等不良预后明显相关。因此加快转出首先应发生在白天，以保障患者安全，而非夜间床位短缺时被迫临时提前转出。其次是加快转出流程，Mathews等 ^［20］的研究发现ICU患者从决定转出到物理转出的时间间隔高达6小时，如果能将这一时间间隔缩短至1小时，将使排队入住ICU的患者等待时间缩短46%，而ICU床位占用率也将从80%降低至66%。ICU更常见的现象是ICU转出等待时间过长，甚至有研究发现因等待病房床位时间过长而导致患者直接出院 ^［8］。这一现象在中国尤为普遍，解决这一问题更需要医院整体层面制定相关制度和流程，保障ICU患者转出通道通畅，提高ICU资源使用效率。也有研究者将手术室排程系统与ICU患者流向两者结合，保证更高效地为手术患者提供术后重症监测治疗服务 ^［21］。

增加ICU床位涉及物理空间、专业人员以及医疗设备等多方面因素，因此临时增加ICU床位数通常难以实施。国外医疗机构除ICU外通常还建有IMU或降阶治疗病房（SDU），多数情况可以通过IMU/SDU临时收治重症患者来缓解ICU床位紧缺的危机。Mathews等 ^［20］所在医院具有30张ICU病床+20张SDU病床，通过将SDU病房功能向ICU转变可以使重症患者的入ICU等待时间缩短14%，其中急诊及病房的急性重症患者等待时间可缩短52%，但亚急性重症患者等待时间因SDU床位减少增加23%。我国部分医院已经开始尝试建立IMU/SDU功能单元接收经ICU治疗后缓解而待床的患者。

医院内另一可以在ICU床位紧缺情况下紧急行使ICU功能的区域是麻醉复苏室（PACU）。PACU拥有适合重症医疗设备工作的空间及电力供应、医疗气体等基础设施，监护仪及麻醉机都能行使生理参数监测及基本呼吸支持功能，麻醉医师及护士也具备基本的重症培训经历，因此是一个快速拓展ICU床位的理想之地。Kastrup等研究让ICU医生24小时覆盖PACU的工作模式，结果发现这一模式使PACU的服务能力明显增强，PACU收治患者增加了13.4%，而ICU收治患者减少了2.8%，医院因ICU病床短缺取消或推迟手术的例数降至零 ^［22］。

在着手解决一过性ICU病床短缺的同时，还需要定期监测ICU患者动态，明确ICU需求变化，逐步及时扩张科室床位规模，尽可能减少ICU床位短缺的数量和持续时间。通常认为，ICU床位占用率80%～90%较为合理，超过90%即为ICU拥堵并对重症患者带来不良后果，因此应定期监测ICU床位使用率。如ICU拥堵频发，说明ICU病床扩张需求紧迫，需积极筹备解决。已有研究使用离散事件模拟等研究工具分析ICU患者流动状态，预测未来ICU需求 ^［23］。同时，根据美国重症医学会ICU转入、转出与分诊指南建议，可以尝试针对仅需严密监测和/或治疗（如无创通气）的患者建设IMU，缓解ICU收治的压力。

我国人均医疗卫生投入远低于发达国家，因此不能完全照搬发达国家模式尤其是美国模式。美国重症医学专家Wunsch ^［24］提出ICU床位的配置是否存在类似心室功能的Starling曲线，他指出过度的ICU床位配置可能导致不必要的医疗卫生花费（病情太轻/太重收入ICU但不能获益），死亡质量下降（死亡前接受不必要的ICU治疗增加额外痛苦），医源性并发症增加等负面作用。现有研究发现，重症心血管疾病、呼吸疾病、脓毒症、神经疾病等患者能在床位数量大的医学中心获益更大 ^［25］。而最近一项日本的研究也证实，在高ICU床位比医院，高病人容量医院病死率明显低于低病人容量医院，而中低ICU床位比医院无此关系 ^［26］。为此，我国的医院及ICU管理者在考虑ICU建设及床位扩张时，需要参考ICU病人容量，而非仅仅考虑ICU床位比例及是否建设专科ICU而分散病人容量。

针对地震、流感暴发、海啸等自然灾害事件造成的ICU床位短缺问题更加独特和复杂，在此不进行讨论。

总之，ICU床位分布存在经济地域不均衡性，床位紧缺普遍存在，我国ICU总床位尚未达到国家卫生计生委建设管理指南的最低要求。针对ICU床位短缺，需明确ICU收治的真实需求，减少不合理收治，建立ICU患者转出绿色通道，优化转出流程，同时建立紧急收治重症患者的应急预案，动态监测ICU床位占用率，制定ICU床位增加的长期规划。

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