近二十年来，严重脓毒症的死亡率每年以3%的速度降低，已降至29% ^［1］。然而，感染性休克的住院死亡率仍高于40% ^［2］。感染性休克是目前重症患者最常见的休克原因，可占休克病例的62.2% ^［3］，已经成为导致重症患者死亡的主要病因。由于人口老龄化，感染性休克发病率还在继续增加 ^［4］。因此，早期识别与治疗对于改善脓毒症的预后尤为重要。本文将对脓毒症早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）与血流动力学治疗的区别进行分析及探讨。

脓毒症是指机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍；而感染性休克则是指脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，并显著增加死亡率 ^［2］。从病理生理学机制分析，感染性休克的发生是由于外周血管的舒张以及血管内液体的重新分布所造成的，有效循环血量不足和组织灌注不良是其病理生理的本质，继而引发器官功能受损或衰竭，危及生命。采取早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物的治疗措施，对改善患者组织灌注、减少器官功能损害、降低病死率具有重要作用。

2001 年Rivers 等提出了EGDT，即初始复苏的6小时内达到以下目标：①中心静脉压（central venous pressure，CVP）8～12mmHg（1mmHg = 0.133kPa）；②平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉血氧饱和度（ScvO ₂）或者混合静脉血氧饱和度（SvO ₂）≥0.70或0.65。Rivers等通过随机对照研究发现 ^［5］，EGDT 可以降低严重脓毒症、感染性休克患者的病死率。这一标志性研究结果得到业内同行的认可，并作为拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）2004、2008及2012 版脓毒症指南中集束化治疗的推荐意见 ^［6-8］。也正是在EGDT这一理念及SSC指南的影响和推动下，临床医生对严重脓毒症与感染性休克的重视程度不断提高，针对性治疗策略及方法也更加规范、成熟。2014年SSC公布了一项历时7.5年、纳入29 470例受试者的临床研究，结果显示，脓毒症患者病死率下降与使用SSC指南的依从性密切相关 ^［9］。这肯定了SSC指南和EGDT的正确性。

但2014、2015年3项大型多中心随机研究结果显示 ^［10-12］，EGDT组与常规治疗组相比，EGDT并不能降低感染性休克病死率。而最新的meta分析纳入了10项相关研究，也得出了相同的结论 ^［4］。与此同时，也有研究者发现EGDT会导致液体过负荷，进而增加患者住院死亡率 ^［13］。这些研究结论间的巨大差异，造成了业内学者对EGDT的广泛争议，可从以下方面解读造成这种差异的原因，以加强对EGDT的理解。

随着EGDT多年来的临床应用，其自身存在的不足也逐渐暴露出来，而这些缺陷将可能导致患者病死率增加。EGDT是针对严重脓毒症或感染性休克患者的早期6小时液体复苏方案，而随着早期液体复苏后，患者心脏功能已处于Starling曲线的平台阶段，容量反应性削弱或消失，甚至在复苏前心脏可能已处于抑制状态，此时EGDT方案推荐的CVP、ScvO ₂、MAP及尿量的某一绝对值并不能准确反映患者实际状态，继续维持EGDT治疗，必然带来相关并发症。

CVP作为一个压力指标，其个体差异较大，受心功能、呼吸机、腹内压、血管情况及液体量等多种因素的影响。而心脏前负荷是一个容量指标，不是压力指标。因此CVP反映前负荷及容量反应性的能力有限 ^［14］，即使采用CVP 8～12mmHg的正常生理高限作为6小时液体复苏终点，同样可能带来液体过负荷 ^［13］。同时脓毒症常合并毛细血管渗漏综合征，一旦液体过负荷会导致过多的液体渗漏引起组织器官水肿，细胞氧弥散距离加大，加重微循环及器官功能障碍。而且随着CVP的升高，将导致静脉回流压力梯度下降，回心血量减少，继而心排量降低，恶化组织灌注；同时也会造成静脉回流障碍。而这些均可加重器官功能的损害。相关研究显示，CVP升高的水平与急性肾衰竭的发生率即呈线性相关 ^［15］。

ScvO ₂水平低下是组织氧需求增加所导致的，但感染性休克的患者常常伴有血流重新分布、动静脉短路、氧弥散距离增大、线粒体用氧障碍等病理生理基础，组织细胞的恶性缺氧导致了ScvO ₂正常或增高 ^［16］。研究显示，在转入ICU 1小时的感染性休克患者中，仅有27%的ScvO ₂低于70% ^［17］。ScvO ₂并不能准确判断预后 ^［18］，高ScvO ₂患者，氧供氧耗失衡可能更为严重，往往是预后较差的标志。因此ScvO ₂是反映氧供氧耗平衡的非特异参数，在EGDT治疗策略中用它来指导液体复苏、血管活性药物及输血等治疗，显然有着明显的局限性。

由此可见，由于休克早期微循环改变是“少灌少流，灌少于流”，EGDT提出的通过早期容量复苏、目标导向（血压、尿量、心肌收缩力及输血等）来改善组织灌注的处理是符合早期病理生理学改变的，其理论内涵是正确的。但由于EGDT指标的缺陷，不区分时机、不区分个体地积极液体复苏必然导致液体过负荷，以及随之而来的器官损伤，甚至危及生命。因此SSC最新2016脓毒症指南去除了CVP的靶目标，推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏 ^［19］，通过容量负荷试验或被动抬腿试验后心输出量、每搏量的变化判断容量反应性，对患者进行个体化、动态化地评估及治疗。必要时考虑使用床旁超声心动图检查。同时指南中也不再提及ScvO ₂靶目标，可以考虑联合血乳酸、中心静脉血-动脉二氧化碳分压差等组织灌注指标，综合判断微循环及组织灌注情况，指导后续治疗。由此可见，提升EGDT方案指标的准确性势在必行，以期更符合血流动力学治疗的精髓。

血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学，而血流动力学治疗则是应用血流动力学理论，将血流动力学的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注 ^［20］。血流动力学治疗是重症患者救治的重要内容，贯穿于始末。休克患者作为血流动力学治疗的主要目标对象，其病程中不同时期具有不同的病理生理学特点及治疗目标。Vincent和De Backer教授于2013年提出了休克治疗四阶段的理念（表2-1-1） ^［21］，这四阶段过程真正契合了休克的病理生理学改变。

第一（slavage，抢救）阶段，治疗目标是维持最基本的血压及心输出量（cardiac output，CO）以抢救生命。同时挽救生命的关键在于治疗潜在病因，比如手术，心包引流，血管重建，抗感染等。第二（optimization，优化）阶段，目标是优化组织灌注、增加细胞氧供。应用SvO ₂和乳酸水平监测有助于指导治疗，可能的话应该考虑监测CO。第三（stabilization，稳定）阶段，此时组织氧供不再是关键性问题，而稳定器官功能、器官支持、最大限度降低器官功能的再损害变得更加重要。第四（de-escalation，降级）阶段的目标是尽快撤离血管活性药物，通过促进自身尿量增加或使用利尿剂/超滤，获得液体负平衡。

休克是一种复杂的疾病综合征，整个治疗过程中涉及诊断、原发病处理、液体治疗、血管活性药物使用、器官功能支持、营养支持及并发症防治等诸多方面。早期液体治疗作为其中的主要内容，以增加心输出量、改善微循环血流为目的，在任何类型休克治疗中均十分重要。但针对休克不同阶段及不同目标，液体治疗如何调整，是临床医生需要重视的问题。2014年急性透析质量倡议组织（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）第12次会议上，相关学者在休克四阶段的理念的基础上提出了液体治疗四阶段：复苏（rescue）、优化（opitimization）、稳定（stabilization）、降级（de-escalation），即ROS-D ^［22］，以此进一步细化液体治疗的管理（表2-1-2）。

液体治疗四阶段中，复苏阶段是以液体负荷（fluid bolus）治疗为特征，迅速补充血容量，目的在于纠正有效循环血量不足。优化阶段患者处于代偿性休克（或存在失代偿性休克的高危因素），治疗以优化血流动力学指标，维护器官功能为最终目标，通过综合性血流动力学指标来判断容量反应性、保守使用液体冲击（fluid challenges）滴定式治疗，以保证液体治疗的有效性和安全性，优化心肺功能、改善组织灌注。稳定阶段由于患者病情趋于稳定，不存在休克威胁，着重补充液体的额外丢失，维持最小限度输液。而在最后阶段，液体将被清除，目标是促进液体的负平衡。

从以上休克治疗、液体治疗的四阶段理念中，不难体会到血流动力学治疗的精髓及特征：首先考虑了在整个治疗过程中疾病发展的不同阶段，将这些阶段视为一个连续整体的不同部分；其次，通过对各阶段指标的动态变化来判断病情的演变过程，并及时调整治疗目标及方法；实现了各个阶段目标与整体目的高度统一；也真正考虑了患者个体化的差异。因此，只有临床医生赋予了治疗具有目标导向性、连续性、动态性及个体化的特征之后，血流动力学治疗才能真正发挥作用。

综上所述，EGDT虽然受到质疑，但EGDT的提出符合休克的病理生理学改变，其所带来的“早期”和“目标导向治疗”理念，已经为严重脓毒症和感染性休克的治疗带来巨大改变，应该继续坚持。但治疗过程中引入更多血流动力学指标，综合评价治疗的有效性和安全性，并加强对患者的个体化、动态化管理，也是必需的。

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