前负荷储备是重症患者心血管功能状态评估的重要部分。通过血流动力学监测进行的前负荷储备评估需要包含心血管的生理储备能力和应对变化的能力两部分。如何准确监测前负荷储备并制订血流动力学治疗策略是临床热点话题。本文主要从前负荷储备内涵和重要性、主要前负荷储备指标的特点和临床应用要点、前负荷储备指标的临床应用和展望进行综述。

前负荷储备包括了患者心血管功能生理储备和随变化而改变的能力两部分。心血管的生理储备状态很多时候可以通过一些动态手段放大临床表现，以评估患者生理储备能力。例如自主吸气时患者出现奔马律改变或者同时超声心动图发现室间隔矛盾性运动提示存在右心功能不全；从卧位到坐位的体位改变时出现心动过速甚至晕厥提示低血容量。这些床旁监测手段都反映了患者的心血管生理储备功能，而前负荷储备中心血管状态随变化而改变的能力通常需要通过功能性血流动力学监测进行评估。最常应用的就是通过功能性血流动力学参数预测输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，即容量反应性。

前负荷储备能力评估直接决定了临床血流动力学治疗策略。休克患者是否应该给予液体治疗以增加流量的决策直接取决于对患者容量反应性的评估。准确的前负荷储备评估可以阻止对无反应患者过量的补充液体，并且有助于监测有容量反应性患者液体复苏的反应。因此正确理解前负荷储备内涵，准确评估前负荷储备能力是重症患者血流动力学评估的重中之重。

临床中如何在不同病理生理状态下准确快速评估患者前负荷储备一直是血流动力学管理的难点和热点 ^［1-3］。从生理学理论上讲心脏异长自身调节是指每次脉搏跳动间心室舒张末期容积改变，会产生细胞内钙敏感性变化从而改变心室舒张末期肌小节纤维长度，进而导致心肌收缩成比例的改变。这种心室舒张末期容积和心肌收缩力成比例的改变是保证左右心室瞬间心输出量不同的关键。但是由于负荷增加会在数分钟后产生心肌钙离子稳态上调，导致异长自身调节关系的消失。这种收缩力稳态改变又被称为安氏效应（Anrep effect）或内源性调节。这也就决定了静态指标无法准确的评估容量反应性，相比之下功能性血流动力学监测的动态指标预测能力就明显要好很多。

许多的功能性血流动力学动态指标就是利用瞬时反应，监测和评估心室充盈压力梯度变化时心室充盈的能力或者心室射血量是否能够成比例改变的能力。由于左右心室之间存在相互依赖性，因此我们可以通过评估任何一个心室功能以评价整体心血管储备能力。无论是自主呼吸还是正压通气，通过右心室静脉回流压力梯度改变可以评估右心室和左心室的前负荷储备。当功能性血流动力学监测指标变化存在时，提示右心和左心的前负荷储备同时存在。任何一个心室出现衰竭时，静脉压力梯度改变都不会产生流量改变的动态反应。

在自主呼吸或正压通气情况下，静脉流量的动态变化例如下腔静脉直径、上腔静脉直径、颈内静脉直径的改变都可以反映静脉回流驱动压力瞬间改变而导致的容量变化，从而评估右心室储备能力。评估右心室储备能力的上述指标具有操作简单，易获取的优点，但其缺乏连续性，同时需注意其应用的局限性。腔静脉直径及其呼吸变异度不能用于以下几种情况：①在辅助通气/无创通气时，机械通气夹杂着自主呼吸，机械通气产生的正压与患者主动吸气时产生的负压相互作用，在这种情况下，腔静脉直径与前负荷失去了明确的关联；此外，浅快呼吸和用力呼吸可分别降低其预测容量反应性敏感度和特异度。②哮喘或COPD引起肺过度膨胀，使内源性PEEP增加、胸腔内压增加。这类患者在自主呼吸时腔静脉直径及其呼吸变异度受到影响，与容量反应性无关。③腹内压增加会导致下腔静脉直径减小，压迫下腔静脉使之变形，影响其呼吸变异度对容量反应性的预测能力。④局部机械因素：如下腔静脉受限、受压、血栓形成、静脉滤器植入、ECMO通道建立等机械因素可能影响腔静脉直径及其变异率，使其无法评估容量反应性。

脉压变异率（PPV）和每搏输出量变异率（SVV）是可以进行连续评估前负荷储备的功能性血流动力学指标代表。SVV和PPV可以通过多种技术估算，包括超声监测主动脉或升主动脉流速以及脉搏容积波变异性。临床正确应用连续动态指标进行前负荷储备评估的前提是需要明确其适应征和局限性。SVV和PPV只能用于正压通气并且没有严重肺心病或腹腔高压的患者。另有研究表明在低潮气量（潮气量<8ml/kg）及肺顺应性降低时，PPV预测容量反应性的有效阈值也应随之下降。在高呼气末正压、大潮气量通气、肺动脉高压时，PPV及SVV往往很高，此时应用PPV和SVV预测容量反应性容易出现假阳性；反之，在动静脉回流压力变化不足、低潮气量、腹内压增高、高频通气时，PPV及SVV预测容量反应性容易出现假阴性 ^［4，5］。

在临床上连续的动态指标仅能应用于无心律失常和无自主呼吸的机械通气患者。因此，对于存在自主呼吸和心律失常的患者，被动抬腿试验（passive leg-raising，PLR）成为评估容量反应性的“金标准”。有研究表明，在ICU患者中，PLR比PPV更有效且更频繁的用于预测容量反应性 ^［6］。目前临床研究多采用经食管超声技术监测PLR前后主动脉流速的变化，来预测患者对容量治疗是否有反应 ^［7］。随着PLR应用增多，临床医生必须正确进行PLR操作和了解其局限性，选择合适人群。

PLR指标的局限性主要包括：①PLR效果必须通过直接测量心输出量来评估才有临床意义，选用的指标必须能反映瞬时的心输出量变化，且要综合考虑其阈值、影响因素及优缺点等。例如在应用脉搏轮廓分析技术实时监测心输出量变化时，尤其要注意监测数值是否会受到体位的影响。在应用压力有关的指标时，还需考虑传感器的位置等 ^［8-10］。②注意腹腔内压力对PLR的影响。Mahjoub等发现，当腹内压≥16mmHg时，预测PLR无价值的灵敏度为100%、特异度为87.5%，高腹内压是影响PLR预测能力的独立危险因素 ^［11］。③挤压容量的影响：对于严重低血容量状态、穿弹力袜或下肢深静脉血栓形成的患者，可能会造成挤压容量的下降，出现假阴性。④注意操作相关并发症风险。尽管PLR安全性高，但仍存在一些潜在风险，如增加颅内压、误吸风险、导致右室功能恶化等。因此，PLR不推荐用于颅内高压、腹腔高压、深静脉血栓形成、下肢及骨盆骨折以及使用弹力袜者。PLR看似简单，实则不简单，需要更规范的临床操作和更多临床研究。

近年来研究表明，在临床实践中，动态前负荷储备评估参数未能充分应用于预测容量反应性。一项法国6家ICU的多中心研究显示，静态血流动力学指标仅用于11%的患者，动态指标仅用于32%的患者。15%患者在存在禁忌证情况下不正确使用动态指标评估现象 ^［12］。故而在临床实际操作过程中，为了提高前负荷储备评估的准确性，需明确前负荷储备的内涵，了解每一个指标的适应证和局限性。如果某项动态参数处于预测的较低阈值，即所谓的“灰色区域”，则需结合其他血流动力学参数做出判断。

在前负荷储备指导的液体治疗策略上，以往有研究提示为了维持充足的微循环灌注，不断地进行容量复苏，直到前负荷储备表现为增加容量心输出量不再增加为止，可以改善重症患者的预后。但是临床也不断地呈现出这种最大化心输出量的液体治疗策略会导致不良预后结局，尤其在临床炎症反应失控情况下更为明显。事实上，最大化地利用前负荷储备并不是机体的正常生理状态。液体复苏治疗只有在组织存在缺血风险或者失控炎症反应需要挽救性液体治疗时才可能获益。液体复苏的目标也不能仅仅依据氧输送和动脉血压为目标，面对心血管功能不全的复杂患者，我们很多时候并不知道怎样才是正确的联合治疗，所以对所有患者不考虑其个体化反应、最初的功能状态和合并症而采用统一的容量、压力和正性肌力治疗的最大化心输出量治疗目标可能是有害的医疗行为。临床应用个体化、“前负荷储备的生理目标”来指导液体治疗反而可能会减少内皮功能和器官功能损伤。最近的一项急性胰腺炎动物研究就表明，与通过液体复苏使每搏输出量最大化的治疗策略相比，血管内液体状态的个体最优化治疗策略能减少血管内皮损伤，胰腺水肿及炎症反应 ^［13］。

综上所述，前负荷储备评估是血流动力学治疗重要的环节。临床应用前负荷储备指标时需强调没有任何一项血流动力学监测技术本身可以改变患者预后，只有当其导向了正确治疗，才可能改变预后。在液体治疗决策上需要明确并不是所有具有容量反应性的患者都需要液体治疗，也不是有容量反应性也需要液体治疗的患者就一定要治疗到容量反应性消失。最大化的利用前负荷储备可能带来不良预后。针对每一个不同的个体，我们需要基于组织灌注，储备生理目标，以达到最优化的血流动力学治疗效果。

1.Paul EM.Fluid responsiveness and the six guiding principles of Fluid Resuscitation.Crit Care Med，2015，44（10）：1920-1922.

2.刘大为，王小亭，张宏民，等.重症血流动力学治疗——北京共识.中华内科杂志，2015，54（3）：248-271.

3.Vos JJ，Poterman M，Salm PP，et al.Noninvasive pulse pressure variation and stroke volume variation to predict fluid responsiveness at multiple thresholds：a prospective observational study .Can J Anaesth，2015，62（11）：1153-1160.

4.He HW，Liu DW.The pitfall of pulse pressure variation in the cardiac dysfunction condition.Crit Care，2015（19）：242.

5.Pinsky MR.Understanding preload reserve using functional hemodynamic monitoring.Intensive Care Medicine，2015，41（8）：1-3.

6.Preau S，Dewavrin F，Demaeght V，et al.The use of static and dynamic haemodynamic parameters before volume expansion：a prospective observational study in six French intensive care units.Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine，2015，35（2）：93-102.

7.Monnet X，Teboul JL.Passive leg raising：five rules，not a drop of fluid.Crit Care，2015，19：18.

8.He HW，Liu DW.Passive leg raising：influence of blood pressure transducer site.Intensive Care Med，2013，39（9）：1668.

9.He H，Liu D，Long Y，et al.The relationship between arterial transducer level and pulse contour waveformderived measurements.Critical Care，2015，19：31.

10.He HW，Liu DW，Long Y，et al.The effect of variable arterial transducer level on the accuracy of pulse contour waveform derived measurements in critically ill patients.J Clin Monit Comput，2016，30（5）：569-575.

11.Mahjoub Y，Touzeau J，Airapetian N，et al.The passive leg-raising maneuver cannot accurately predict fluid responsiveness in patients with intra-abdominal hypertension.Crit Care Med，2010，38（9）：1824-1829.

12.Preau S，Dewavrin F，Demaeght V，et al.The use of static and dynamic haemodynamic parameters before volume expansion：A prospectiveobservational study in six French intensive care units.Anaesth Crit Care Pain Med，2016，35（2）：93-102.

13.Wodack KH，Poppe AM，Lena T，et al.Individualized early goal-directed therapy in systemic inflammation：is full utilization of preload reserve the optimal strategy? Critical Care Medicine，2014，42（12）：741-751.