新发术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation，POAF）是心脏手术后最常见的并发症，发病率因手术种类的不同而存在差异，其中冠状动脉旁路移植术（CABG）后POAF发病率约为30%，而单纯瓣膜手术或者瓣膜联合CABG术后POAF发病率分别约为40%和50% ^［1］。POAF可以引起血流动力学紊乱，从而增加患者并发症（包括脑卒中、心功能不全、急性肾损伤等）的发生率、住院时间和死亡率 ^［2］。如何减少心房颤动对血流动力学的影响，是应控制心率？还是转复心律？目前尚无统一的意见。

针对血流动力学稳定的POAF患者，房室结阻断剂被认为是控制心室率的一线药物 ^［3］。房室结阻断剂类药物具有不良副作用少且能有效降低心室率过快的优点。β受体阻滞剂是POAF患者首选的房室结阻滞剂 ^［4-6］。如β受体阻滞剂不能有效控制心室率，或需要额外的心室率控制时，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，在不存在禁忌证的情况下，也是比较好的选择 ^［4，5］。当患者伴有明显的低血压而不能耐受β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂时，可以应用地高辛来控制患者的心室率。

确定心脏手术后POAF患者的“最优心室率”是基于临床医师对患者病情的综合判断。对于非手术心房颤动患者，推荐静息心率小于100次/分 ^［6］或110次/分 ^［5］。针对心脏手术后POAF患者这一推荐是否可行尚未经临床试验验证，但可以作为一个基准数据，为临床医师提供参考。针对心脏术后POAF患者，最佳心室率目标的设定应该围绕以下几个方面：减轻心房颤动的相关症状；预防由快速心房颤动带来的终末器官的功能障碍（如肾功能不全，左心室收缩功能障碍等） ^［3］。

针对控制心室率之后病情无明显改善或无法耐受控制心室率治疗的患者，应当选择应用抗心律失常药物、电复律（ECV）或两者的组合来转复窦性心律。

血流动力学不稳定的情况下，立即进行ECV恢复窦性节律是必要的 ^［4，5］。应当注意临床工作中以下因素可能会降低 POAF患者进行ECV的有效性。首先，ECV常在抗心律失常药物应用失败或心室率控制效果不佳的时候才被应用，此时心房颤动发生常已经远超过48小时；其次，没有进行完全剂量全身抗凝，这时应选择经食管超声来指导ECV；此外，鉴于术后患者所处的炎症状态，即使在ECV后患者恢复窦性心律，POAF很可能复发 ^［7］。

血流动力学稳定的情况下，通常抗心律失常药物是转复窦性心律的首选方法。其中，胺碘酮是首选。这是因为跟大部分抗心律失常药物都具有一定程度的负性肌力作用不同，胺碘酮可以抑制α受体，降低主动脉压和外周血管阻力，降低后负荷，维持心输出量，舒张冠状动脉，增加心肌氧供，可以显著改善左心室功能，可以用于心功能低下患者，因此是心脏术后POAF的较好选择 ^［8］。其他类型的抗心律失常药物也可以应用，但它们的功效常常较低，并且伴有更多的副作用。例如，静脉注射伊布利特发生尖端扭转型室速的风险高达2% ^［9］。如果胺碘酮有禁忌证时，索他洛尔可以选用，但其使用可引起显著的QT间期延长，在肾功能不全和/或利尿剂使用时可能导致尖端扭转型室速。应当注意，ⅠC类抗心律失常药物，例如氟卡尼和普罗帕酮，在冠状动脉疾病和心脏外科手术后患者是禁忌的。

如果患者发生POAF超过48小时后进行窦性心律转复，血栓形成的概率将大大增加。此时应进行经食管超声心动图检查左心房血栓。如果需要建立快速足量的抗凝，应选择治疗剂量的肝素。华法林因为其延迟作用不能作为选择。然而，术后早期的患者使用完全剂量肝素，应认真评估患者的出血风险，权衡利弊。当患者已经进行了数天华法林抗凝，而没有完全剂量的肝素抗凝时，建议复律治疗应延迟到治疗性抗凝完成或通过经食管超声心动图排除心脏血栓形成后进行 ^［3］。

尽管很多医生认为，转复窦性心律可能使POAF或大部分心房颤动患者获益更大，但一项汇集了近期RCT研究结果的荟萃分析显示：在非心脏手术后POAF的患者中，控制心室率与转复窦性心律相比较，无论是死亡率还是卒中等严重并发症的发生率无显著差异 ^［10］。因此，针对非心脏手术后POAF患者，是控制心室率还是转复窦性心律，应由临床医师针对患者的具体情况给予个体化建议。

针对心脏术后POAF患者，近期一项大规模的临床试验进行了这方面的深入研究 ^［11］。来自纽约西奈山伊坎医学院的 Gelijns 博士带领其研究团队纳入了2109例心脏术后患者，随机分配到控制心率组（维持静息心率<100次/分）和转复窦律组（应用胺碘酮转复心律），主要观察终点是随机分配后60天内入院治疗的总天数。2109例患者中有695例发生术后心房颤动，其中有532例患者可进行随机分配。结果显示，转复窦律和控制心率两组的住院时间，死亡率和整体严重不良事件（包括血栓形成和出血事件）未见明显差异。研究期间每组皆有近 25% 的患者因药物无效、胺碘酮副作用或药物不良反应而从组内剔除。60 天内的观察还发现，控制心率组和转复窦律组分别有93.8%和97.8%的患者（ P<0.05）在前30天内心律稳定且未再并发心房颤动，另外各有84.2%和86.9%的患者从出院至第 60 天都未发生心房颤动。因此，对于心脏手术后并发POAF患者，不管是控制心率还是心律，住院的天数、并发症发生率和出院后60天内心房颤动发病率均相近，未发现任何一种有特别的优势 ^［4］。当然，这一结果还有待得到更多临床研究结果的支持。

综上所述，对于心脏手术后并发POAF患者，目前尚无证据支持控制心率还是转复窦律哪种更具有优势。建议围绕三个主要目标选择：缓解心房颤动的相关症状，预防终末器官损伤，有利于减少住院时间和降低死亡率。期待相关的进一步的临床研究，以指导临床实践。

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