脓毒症是宿主对感染的反应失调，并产生危及生命的器官功能障碍，是创伤、烧伤、感染等临床急危重疾病的严重并发症之一，也是诱发感染性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。脓毒症发病率在不断上升，且其死亡率高，已成为ICU主要死因之一，寻找对其有效的药物迫在眉睫。左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂，多用于失代偿性心衰、冠状动脉疾病、心脏手术后。最近将其拓展用于治疗脓毒症和感染性休克越来越受到关注。

左西孟旦与心肌细胞肌丝上肌钙蛋白C（cTnC）的氨基酸氨基末端结合，能增加cTnC与Ca ²⁺复合物的构象稳定性，从而增加了心肌收缩力，提高心输出量，具有正性肌力作用。同时左西孟旦不直接增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）和Ca ²⁺ 的浓度，所以不损害舒张功能，不增加心肌氧耗 ^［1］。左西孟旦还能激活心肌细胞和血管平滑肌细胞上ATP敏感性K ⁺通道而扩张血管，增加冠状动脉和其他器官血流量 ^［2］。除此之外，左西孟旦还具有抗炎 ^［3］、抗氧化 ^［4］、抗心肌细胞凋亡 ^［5］等作用。这些特性对于感染性休克的治疗有着重要意义。

目前左西孟旦大多静脉应用。用药前应评估患者有无血容量不足 ^［6］，平均动脉压（MAP）>65mmHg且宜小剂量开始用药，避免血压下降带来风险。用药时应密切监测血压变化，尽可能暂时停用米力农及其他血管扩张药物。通常以0.05～0.2μg/（kg·min）的剂量静脉持续滴注左西孟旦，维持24小时，并持续补液及使用去甲肾上腺素以维持CVP于12～15mmHg 之间，MAP 维持在65～70mmHg 之间。左西孟旦的半衰期只有1小时，但其代谢产物OR-1896的半衰期长达80小时，足够支持大部分的脓毒症患者血流动力学的恢复，因此常规1周应用一次，对于轻中度的肝肾功能损伤不需调整剂量 ^［7］。

心肌抑制是脓毒症和感染性休克常见的并发症之一，约50%的感染性休克患者存在。心肌抑制主要表现为左、右心室射血分数的下降及舒张功能的减退。脓毒症休克合并心肌抑制是导致多器官功能障碍及病死率增加的重要原因。早期治疗提高心输出量、减轻心脏压力负荷、减少心肌耗氧量及保护心脏功能至关重要。Morelli等人 ^［8］纳入28名脓毒症心肌抑制患者，分别给予多巴酚丁胺［5μg/（kg·min）］和左西孟旦［0.2μg/（kg·min）］，结果显示左西孟旦更好地降低了肺动脉压［（12.0±0.6）mmHg vs（14.4±0.7）mmHg， P<0.05］、乳酸含量［（3.7±0.7）mmol/L vs（5.2±1.0）mmol/L， P<0.05］、左心室舒张末期容积［（66.2±24.6）ml/m vs（82.9±26.4）ml/m， P<0.05］，提升了肌酐清除率［（72.1±16.2）ml/min vs（51.3±13.3）ml/min， P<0.05］，增加胃黏膜血流量［（55.3±20.1）% vs（2.5±4.7）%， P<0.05］和尿量［（2028±461）ml/24h vs（1521±302）ml/24h， P<0.05］，对胃肠肾脏起保护作用。但其统计的ICU死亡率并没有显著差异（44.1% vs 38.1%， P>0.05）。而Vaitsis等人 ^［9］研究显示与多巴酚丁胺相比，左西孟旦不仅改善了血流动力学，更能减少心肌抑制患者的30天死亡率（0.60 vs 0.68， P=0.03）。2016年，孟建标等 ^［10］以及赖志珍等 ^［11］发表的RCT研究均显示左西孟旦与多巴酚丁胺相比，能显著降低脓毒症心肌抑制患者心肌损伤，增强心脏收缩功能，改善血流动力学及组织灌注，但在机械通气时间、ICU住院时间上并无明显差异。多项研究显示 ^［8-13］，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦可以更明显改善脓毒症心肌功能障碍患者的血流动力学参数及减少炎症因子的含量，更适用于脓毒症心肌抑制患者，在脓毒症心肌抑制患者中或许可以代替多巴酚丁胺取得更好的疗效。但左西孟旦是否能够降低其死亡率，目前还存在争议。

与多巴酚丁胺相比，左西孟坦更能够改善脓毒性休克患者的血流动力学指标 ^［16-17］，微循环血流 ^［14］，以及肝肾功能 ^［15］，并且具有明显的抗炎症作用 ^［12］。但在脓毒症患者标准治疗基础上使用左西孟旦对死亡率的影响一直存在争议。Zangrillo ^［16］等的meta分析结果显示，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦不仅提升心指数［（3.75±0.56）vs（3.33±0.57）， P=0.016］，减少血乳酸含量［（2.78±0.76）mmol/L vs（3.88±1.37）mmol/L， P=0.027］，还能显著降低脓毒症患者的死亡率（47% vs 61%， P=0.03）。但是样本量较小，仅125例患者。最近，来自伦敦帝国大学的Gordon等人 ^［17］在《新英格兰医学杂志》上发表了一项多中心随机双盲对照临床研究LeoPARDS实验，在516例接受脓毒症/脓毒症休克治疗指南上的标准治疗的感染性休克患者，随机分为干预组（ n=259）与对照组（ n=257），两组患者除了心搏量（55.7ml vs 67ml， P=0.02）在安慰剂组显著增高外其余基线指标没有差异。结果显示左西孟旦干预不能降低患者住院期间的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分［（6.68±3.96）vs（6.06±3.89）， P=0.053］和28天死亡率（34.5%vs 30.9%， P=0.43），但却导致撤呼吸机的可能性降低（HR 0.77，95%CI 0.60～0.97， P=0.03），同时发生快速室上性心律失常的风险增加（3.1% vs 0.4%，HR 0.77，95%CI 0.60～0.97， P= 0.04）。这些结果显示在标准治疗基础上加用左西孟旦并不能降低感染性休克患者器官功能障碍的严重程度和死亡率，反而会降低中断机械通气治疗的可能性，增加快速室上性心律失常发生的风险，使得不良事件发生率增高。

以上结果可能原因是由于治疗组使用的左西孟旦扩张外周血管导致需要更多的去甲肾上腺素来维持血压，而去甲肾上腺素引起血管收缩，增加了动脉有效弹性，增加后负荷，削弱了左西孟旦带来的增强心肌收缩的益处，增加了不良反应。该临床试验纳入患者范围广，初始SOFA值为10，血乳酸2.2mmol/L，28天死亡率为34.5%，纳入患者病情较轻。并且心输出量高低并不是其纳入指标。在心指数（CI）低的亚组分析中病例数较少（仅52例），其结果不能为临床CI低的脓毒症休克患者提供治疗参考。

对于脓毒症患者，LeoPARDS实验试验结果显示，左西孟旦与安慰剂相比并无益处，反而因为使用左西孟旦后，去甲肾上腺素的用量增加，导致快速室上性心律失常等副作用的发生率增大。在脓毒症和脓毒症休克时使用多巴酚丁胺和左西孟旦此类强心药的益处以及如何权衡其利弊值得思考。

与多巴酚丁胺相比，左西孟旦更能改善脓毒症和脓毒症心肌抑制患者的心功能，优化血流动力学，提高组织灌注及氧代谢，但其并不改善脓毒症以及脓毒症休克患者的死亡率。鉴于左西孟旦不容易获得和昂贵的价格，建议在经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注的脓毒症患者中使用多巴酚丁胺。而对于脓毒症心肌抑制患者，左西孟旦比多巴酚丁胺疗效佳，可以作为多巴酚丁胺的替代品或者是多巴酚丁胺无效者的治疗用药。至于左西孟旦是否能够降低脓毒症心肌抑制患者的死亡率还有待于进一步的临床分层研究。

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