对于心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等疾病，无创通气可以起到良好的呼吸支持作用，并可减少气管插管率及其并发症发生率，缩短住院时间 ^［1，2］，目前在临床上得到广泛应用。然而，无创通气用于治疗急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）尚存争议 ^［3，4］。有研究将面罩无创通气应用于治疗 ARDS 患者，存在患者不耐受及漏气量增加等不良反应，导致通气失败。为了改善无创通气的性能，最近临床上开始尝试使用头罩无创通气治疗 ARDS，取得了良好效果，引起越来越多研究者的关注。

机械通气是 ARDS 患者的基础治疗手段。然而，有创机械通气会导致相关并发症，尤其是呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI）及呼吸机相关性肺炎。而无创通气可尽量避免以上相关副作用，但可能存在失败率高及延误气管插管时间等问题。因此，无创通气用于治疗 ARDS 患者仍然存在争议。Thille 等 ^［5］于 2013 年发表的一项观察性队列研究显示，无创通气只可以用于氧合指数>150mmHg的ARDS 患者。其他临床试验证实，对于免疫抑制的ARDS患者及手术后出现 ARDS 的患者，可首先试用无创通气治疗 ^［6，7］。因此，目前对于ARDS患者应用无创通气对象主要为轻、中度ARDS患者、免疫抑制的ARDS患者及手术后出现ARDS的患者。

在无创通气技术中，面罩在呼吸机和患者之间起到桥梁作用，是无创通气成功实施的关键。面罩无创通气可降低急性呼吸衰竭患者的插管率及死亡率，同样可降低呼吸机相关性肺炎及 ICU 获得性肌无力的发生率。对于 ARDS 患者，为改善氧合，往往需要设置高水平呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP），而高水平 PEEP 会造成面罩无创通气患者不适及漏气量增加，进而影响患者氧合。此外，面罩无创通气还可能导致鼻面部皮肤损伤、口咽干燥、排痰障碍、误吸、胃胀气、无效腔增加等不良反应，造成患者通气失败。近来研究表明，对于急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF）患者应用面罩无创通气，具有更高的插管率及死亡率 ^［8-10］。为了改善无创通气的性能、减少并发症，最近临床上开始尝试使用全新设计的头罩作为无创通气与患者的连接装置，引起了越来越多研究者的关注。

头罩无创通气适合不同面部形状的患者，与面罩相比，头罩无创通气不与面部接触，具有更好的舒适度。此外，头罩无创通气能耐受更高水平 PEEP，使头罩内压力升高，软领与颈部和肩部紧密贴合，减少漏气量。头罩可提供持续的气道正压并最大化降低漏气量，同时改善患者的舒适度，提高患者对无创通气的耐受性，避免无创通气不必要的中断时间，改善患者预后。正是因为头罩无创通气耐受更高水平 PEEP 及漏气量减少，升高了头罩内压力水平，改善了 ARDS 患者的氧合，降低了 ARDS 患者插管率。除了 PEEP 作用之外，头罩无创通气的高速气体流动效应可以减少无效腔量及改善氧合，使得头罩无创通气的失败率降低 ^［11］。因此，面罩与头罩的区别不在于谁更能提高 PEEP，而是耐受更高水平PEEP。

头罩无创通气时全头罩内压力升高，使鼓膜向内移位，引起中耳内压力在呼气末正压和压力支持水平之间波动，可能导致中耳功能下降。同时，由于头罩容积较大，大流量气体进出产生一定的噪音，噪音可能会损伤中耳功能。

有研究发现头罩无创通气对CO ₂ 清除作用较面罩慢 ^［12］。利用健康志愿者进行的研究显示头罩无创通气在降低 PCO ₂ 方面作用欠佳。当吸气流量超过 60L/min 时吸入 PCO ₂ 明显降低，但仍是面罩吸氧时吸入 PCO ₂ 的两倍。因此，CO ₂重复呼吸主要与低气体流量有关，高气体流量有助于避免头罩无创通气引起的CO ₂重复呼吸。为减少CO ₂ 重复呼吸，头罩无创通气通常气体流量设置在 100～200L/min 之间，大量气体对头罩内的冲洗使无效腔效应明显减少。

头罩内部容积大且具有很大的容量弹性，对气体流量及压力变化具有一定的缓冲作用，可能影响无创通气触发及吸呼切换的灵敏性。此外，患者的呼吸系统顺应性、阻力、呼吸频率、漏气量等均影响呼吸机的性能、造成人机不同步，因此，无创通气压力支持时，可能会出现吸气支持延迟，甚至无支持的情况，从而增加吸气做功。

头罩的安装和移去多数需要他人协助，对于痰液过多的患者移去头罩排痰存在一定不便。

近期，Patel ^［13］发表一篇单中心、随机对照临床试验研究，与面罩无创通气相比，头罩无创通气能够显著降低 ARDS 患者插管率。此外，头罩组同样减少 ICU 住院时间及降低 90天死亡率且具有更短的无创通气时间。该临床试验中，因无创通气失败而致插管的主要原因为低氧及呼吸窘迫（面罩组83.3% vs头罩组 37.5%）。头罩组 PEEP 设置水平较面罩组高3cmH ₂O［8.0（5.0～10.0）cmH ₂O vs 5.1（5.0～8.0）cmH ₂O］。作者分析认为正是因为头罩组可耐受更高的 PEEP 水平，降低了 ARDS 患者的插管率、呼吸频率，以及在同样氧合状态下，具有更低的吸氧浓度。此外，该研究认为，头罩可最大化降低漏气量，同时改善患者的舒适度，提高患者对无创通气的耐受性，增加无创通气无间断使用的时间，改善患者预后。

但有研究者提出质疑，在使用面罩无创通气时，当吸气压≥20cmH ₂O 患者仍然有很好的耐受性，且无论是低 PEEP（5cmH ₂O）和高压支持（15cmH ₂O）还是高 PEEP（10cmH ₂O）和低压支持（10cmH ₂O）都具有良好的耐受性和相类似的漏气量（36%） ^{［14，15］}。Mauro ^［16］认为，在Patel 的研究中，主观的判定患者的舒适度和漏气量可能影响研究结果的准确性。建议制定更严格标准，用于定义患者耐受性和可接受的泄漏量。另外，Patel 未对纳入的 ARDS 患者，根据病情严重程度进行分层研究，给予患者 PEEP 在 5～10cmH ₂O，症状就有所改善，考虑可能与患者的病情分层较轻有关，所以实验结果并不一定适用于所有 ARDS 患者。

综上所述，无创通气主要应用于轻、中度 ARDS 患者、免疫抑制的 ARDS 患者及手术后出现 ARDS 的患者，虽然，有研究肯定了头罩无创通气的优势及疗效，但头罩无创通气在ARDS 患者中的应用尚处于临床研究探索阶段，应用指征存在争议，尚需大型随机对照研究等循证医学证据支持。

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