呼吸衰竭患者往往由于手术或病情危重等无法进行转运行影像学检查，床旁经胸肺超声的发展使呼吸衰竭的快速床旁诊断成为可能。然而，对于一些患者，特别是围术期患者，传统经胸超声的应用仍然存在局限。随着经食管超声技术的发展，近年来，经食管肺超声检查（transesophageal lung ultrasonography，TELU）也逐步得到临床应用 ^［1］。

TELU主要用于病态肥胖、明显的皮下气肿、胸部烧伤或是其他胸部损伤或敷料覆盖等情况下，经胸超声或其他床旁影像学检查无法实施或并非最优选择时，对急性呼吸衰竭、胸腔积液、血管外肺水等进行诊疗。

与经胸超声检查相比，TELU的主要优点包括不依赖于胸部条件而能够在床边进行肺部超声检查；靠近背侧肺部是常见肺部病变如胸腔积液、实变和B线主要分布的区域，TELU利于背侧肺部及上述区域病变的检查。另外，TELU能够观察肺尖部病变，在经胸超声中，该部位由于被肩胛骨遮挡而成为检查盲区。

任何标准2～8MHz多平面经食管探头均能用于TELU，通常推荐使用的频率为4MHz。由于肺部超声图像的获取和诠释依赖于伪影，因此，TELU时谐频成像、自动组织优化和其他形式的图像处理都应当关闭，因其能够抑制伪影。探头扫描深度约为20cm。经食管检查和经胸检查的方法类似，根据肺部首尾轴将肺分为肺尖部、肺中部和基底部。左侧锁骨下动脉开口为肺尖部标记，上肺静脉是中肺部标记，而下腔静脉和心房交界则标志为肺基底区。调节多平面探头为0°确认各区标记，将平面旋转90°后能够扫描肺长轴。以心脏12：00点方位为起点，TEE探头沿逆时针旋转检测左肺，然后继续旋转检测右肺直到旋转一周。检查中以手柄上的按钮标示超声波的方向，右肺前方为2：00，侧方为3：00，而后方为4：00，同样左肺前方为10：00，侧方为9：00，而后方为8：00方向。

与经胸肺超声类似，TELU的特征影像包括肺滑动征、肺搏动征、A线和B线等 ^［2］。肺滑动征（lung sliding）是呼吸过程中脏层和壁层胸膜滑动产生的影像。肺搏动征（lung pulse）是与患者心电活动一致的胸膜节律性运动产生的影像。由肺静脉血流传导产生，在屏气时更明显。左肺背侧区域的肺滑行征和肺搏动征在降主动脉近主动脉侧壁的长轴平面最易观察。A线（A-lines）由超声波经胸膜多重反射产生，与胸膜线平行。B线（B-lines）也称“彗尾征”或“肺火箭症”，表现为从胸膜交界处垂直投射的透亮线，随着呼吸活动而活动，在超声检测范围内无衰减。目前认为B线是由于肺密度增高导致超声波穿透脏层胸膜引起的，可能发生于肺部气体减少（肺不张），间质液体增多（肺水肿）或间质增生（肺纤维化）。在极端情况下，肺内气体消失可致肺组织呈现肝样回声特征。

呼吸衰竭最常见的病因为肺源性疾病，如肺炎、肺损伤等导致的肺实变、肺间质和肺泡水肿、各种原因导致胸腔积液或积血等。TELU在病因诊断中对胸腔积液、肺实变等具有重要的诊断价值。

床边超声是胸腔积液快速而敏感的诊断工具，并且能够行定性及半定量评估。积液可使周围组织如肋骨及膈肌显现。压缩的肺组织在积液中的运动被称为“肺扇动（lung flapping）”或“水母征（jellyfish sign）”。膈肌、肝脏及脾脏周围的积液需要和腹水鉴别，心包及降主动脉周围积液需要和心包积液鉴别。研究显示，以CT作为金标准，TELU检测胸腔积液的敏感性为97%，特异性为100% ^［3］。能被检测的左侧最少胸腔积液平均为125ml，右侧平均为225ml。主动脉提供的声窗有利于左侧病变的检出。由于食管位于脊椎的偏左侧，椎体造成的声影阻止超声波探测到右肺背侧区域，因此右侧胸腔积液相对难以检出。300ml以下的右侧胸腔积液可能漏检。

胸腔积液可定性为单纯或是复杂性积液。单纯积液表现为无回声均质的流动液体。复杂积液异质性强，可为多种回声表现，如分隔叶、胶冻状和组织样回声性质，纤维絮状及漂浮碎片称之为“浮游征（plankton sign）”。

超声检查结合病史有助于胸腔积液的进一步鉴别。需要指出的是血胸的表现具高度多样性。根据血胸缓急和基础是否存在胸腔积液，可表现为胶冻组织状回声质地（血凝块）、散在纤维和碎片的不均匀影甚至相对低回声的均一影。组织样密度的积液回声与肺实变较难鉴别。使用彩色多普勒可见肺实变中存在血管影，而血胸中无血管影像。

肺炎、肺不张、肺挫伤、新生物以及肺梗死常表现为类似的实变回声。肺泡内气体消失使A线和B线均消失并形成类似组织的回声性质，称之为“肝样变”。支气管的超声表现为支气管周围高回声的影像，呼吸运动时，该影像产生运动，称为支气管充气征。该征象说明气道通畅，可排除梗阻性肺不张。有研究显示，支气管充气征结合肺泡灌洗样本阳性对于肺炎诊断特异性为94%，阳性预测价值为97%。由于支气管充气征的敏感性较低（61%），单纯使用该超声表现鉴别肺炎和肺不张存在一定局限，需结合临床对病因进行诊断和鉴别。

另外，经食管肺超声可评估肺不张的大小研究显示，使用TELU横断平面评估肺实变表面积和用CT测量具有很好的一致性。在使用递增的PEEP和/俯卧位通气的ARDS患者中，通过评估肺不张面积，能够量化肺复张效果，优化通气和氧合。

肺水肿或纤维化导致的间质增厚可产生B线。急性状态下，B线主要由肺水肿造成。左心衰竭引起的静水压升高和ARDS引起的毛细血管通透性增高都可造成血管外肺水增加，但心源性肺水肿形成的B线一般为双侧均匀分布，并呈重力依赖。值得注意的是二尖瓣反流可产生局部肺水肿表现。另外，ARDS可表现为不均一的B线，伴肺滑动征消失。B线反映血管外肺水较为敏感，能够实时监测液体复苏或利尿治疗效果。与经胸超声相比，TELU更有利于检测后纵隔附近的病变。

经胸超声检查气胸表现为肺滑动征、B线和肺搏动征消失，并具有100%的阳性预测价值，检测到“肺点（lung point）”则可确诊气胸。但由于胸腔内气体常聚集于非重力依赖区，TELU通常无法直接探测仰卧患者是否存在气胸，仅能观察胸腔内压力增高导致的心脏改变，如右心房塌陷或是右心室流出道舒张期梗阻等间接征象。因此，TELU目前不用于气胸的诊断。

除肺部疾病外，多种心脏疾病也可导致呼吸衰竭。如左心衰竭或瓣膜病变导致的心源性肺水肿、心内或肺内分流等。无论是经胸还是经食管检查，肺部联合心脏超声能够进一步提高呼吸衰竭的诊断价值（表3-11-1）。

TELU的主要局限性为对腹侧和侧胸部肺组织的很多区域无法探及，对右侧肺部病变检测的敏感性较低，较经胸超声的侵入性更强，依赖于检查者的操作。另外，目前临床应用尚有限。

1.Cavayas YA，Girard M，Desjardins G，et al.Transesophageal lung ultrasonography：a novel technique for investigating hypoxemia.J Can Anesth，2016，63：1266-1276.

2.Rehfeldt KH，Bruggink SM，Pulido JN.Transesophageal echocardiographic imaging of ultrasound lung rockets.Anesthesiology，2014，121：1335.

3.Bouhemad B，Mongodi S，Via G，Rouquette I.Ultrasound for “lung monitoring” of ventilated patients.Anesthesiology，2015，122：437-447.