近年来，由于人口老龄化、财政投入不足及专业人员短缺等原因，重症医学在发展中也面临诸多困难和挑战。随着硬件技术和网络带宽的不断发展，为了更好地应对困难和挑战，远程ICU应运而生。远程ICU在美国较为成熟，在中国仍方兴未艾，其发展过程中也有一些特点和潜在的问题，本文就此连同它的优势和局限性做简短的分析。

人口老龄化是一个全球挑战，毫无疑问，我国也将面临同样的问题。包括ICU在内的美国医疗保健系统，是世界上最昂贵的医保系统。2005年美国在重症医疗上的开支约817亿美元，这相当于当年GDP的0.66%，约占总住院费用的10%，接近全美医疗保健支出的4% ^［1］。随着老龄人口数量的增加，这种趋势将愈演愈烈。在美国，65岁以上的人口到2020年将会增加50%，到2030年将会增加一倍 ^［2］。随着年龄的增长，患者对重症医疗资源的需求也逐渐增加，这种需求将从64岁开始剧增 ^［3］。

重症医学医生的严重短缺已成为更为严峻的问题。许多规培医生对重症医学领域并无兴趣 ^［4］。而有经验的重症医学医生或寻求早日退休或每天倦怠不堪。这个问题最初是在呼吸与危重症学会人力资源委员会的研究中发现的，导致每3个重症患者中只有1个能够得到尽责的重症加强治疗 ^［5，6］。

另外，重症医务人员和老龄人口的地域分布不匹配问题也不容忽视。众所周知，在过去十年间重症医务人员多集中在中、大型城市，然而最近一份令人担忧的数据分析却表明，那些最需要重症资源和重症加强治疗的老年人，其人口的数量却在医疗资源相对不足的农村地区悄然增加。全美65岁以上的老年人口的比例为13.4%，但农村地区比例却达到了17.8%，这一问题让已经存在的供需不匹配的矛盾日益突出。

远程医疗发起于20世纪70年代初，当时被定义为“通过使用现代信息通信技术来传送医疗服务” ^［7］。 现代常见的远程ICU包含了医疗、护理等专业人士为患者提供连续监测、最优化的查房和管理。这种远程ICU具备在患者生理状态不稳定的时候采取干预措施，以及及时发现诸如脓毒症等疾病早期恶化的能力。它既可以全天无间断地实时监测，也可以在医护人员数量相对不足的夜间和周末进行持续监测。夜间工作更容易使人疲劳，而该技术可以明显减少夜间工作的重症医护人员的数量，并降低他们在夜间的工作量。因此夜间实施意义更大，能够保存有限的重症医护人员资源。在21世纪前10年美国就已经基本普及现代远程ICU（例如24小时持续监护中心）。这段时期是远程ICU成长的爆发时期，它以一个数量级进行增长，从而占据了大约全美医院4%的床位数 ^［8］。更重要的是，这种增长并没有出现地区差别，所有地区一起发展。

在2000年飞跃组织推荐的高强度员工模型被认为与改善医疗质量、降低患者死亡率密切相关，这一观点已经被广泛接受 ^［9］。但是，有的研究结果却与之相反，一些研究者发现低强度的员工模型有潜在的益处，而其他研究也没有发现高强度员工模型获益 ^{［10，11］}。重要的是这些研究都没有注意到远程医疗在ICU中发挥的作用，也没有一个研究在远程ICU普遍实施的社区医院中明确的验证它的作用。

目前关于远程ICU效果的研究是来自马萨诸塞州大学在2011年发表的一篇前后对比研究 ^［12］。这是一项终点明确的单中心研究，该研究发现远程ICU能提高3.5%的生存率，这项研究的创新点就是关注远程ICU应用后的护理过程，研究的局限性则包括单中心研究和没有采用盲法。该研究显示ICU的死亡率从10.7%降到8.6%（OR 0.37，95%CI 0.28～0.49， P=0.003），ICU平均住院时间减少两天（ P<0.001）。作者认为，出现这种结果是因为最佳处理得到了改善，可在远程ICU护理中应激性溃疡和深静脉血栓预防效果中得以证明。这种改善和住院时间没有相关性，患者无论是在上班时间还是在下班时间收入病房均能获得益处。另有一项研究也表明远程ICU可降低重症患者90天死亡率 ^［13］，但是远程ICU效果在不同医院之间存在巨大的差异性，很难确定一些干预措施是有益，并且很难限制干预性措施。同样，最近也有对远程ICU进行了经济方面的评估 ^［14］研究，结果显示在大部分情况中，远程ICU可以有效节约成本。

2014年发表了一项纳入近12万患者的大型多中心研究，该研究历时五年调查合理使用远程ICU的相关因素。与许多现有的单中心研究结果相似，研究发现远程ICU有诸多益处，如降低ICU住院时间和总住院时间等 ^［15］。总的来说，医疗和护理对远程ICU评估及质量改进的看法仍有分歧，他们之间的差异在于远程医疗干预是主动的还是被动的，远程医疗提供者是否提供护理，以及围绕着实现远程医疗能否覆盖诸如医生的支持、教育活动、团队建设活动的问题。然而，该研究最重要的结果是远程ICU通过改变ICU的某些流程，从而取得上述的有益结果，这些流程包括：

1.在入院1小时内，ICU医生即可审核护理计划。

2.经常性地集体回顾治疗数据。

3.使用远程ICU后增加了对最佳治疗的依从性。

4.对化验危急值和患者的生理不稳定状态反应更快。

5.跨学科查房。

6.成立卓有成效的ICU委员会。

重要的是，众多涉及数据回顾、合作及交流基础上的流程是远程ICU的主要组成部分。

伴随着远程医疗的发展，随之而来的还有一系列法律方面的问题，如远程ICU中涉及的患者信息、影像学资料等数据是否以及如何受到法律的保护等。大众曾有担心，远程医疗会带来如医疗事故、索赔等方面的隐患和风险。但研究表明，远程医疗评估和案例审查不仅不会增加相关风险，反而减少了医疗事故索赔的可能性 ^［16］。

为了实施并维持远程ICU，了解当地文化、护理偏爱及转诊模式至关重要。任何技术的成功都建立在良好的人际关系和认同度上。在一项包含72名有经验的ICU护理人员的调查中，当被问及和远程医疗技术有关的工作感受时，信任和合作被认为十分重要。大部分护士认为与远程ICU“医生”建立的私人关系十分重要 ^［17］。其中超过70%的护士认为，远程ICU确实改善了患者的生存率，然而只有不足半数的护士遵循了远程ICU的推荐意见。显然私人关系在远程ICU获得最大价值方面发挥了重要作用。

由于住院医师更容易接近并乐于接受调查，因此关于远程ICU认同度的研究对象大部分都是在大城市教学医院中工作的住院医师。这些研究的绝大部分得到的都是有益的阳性结果 ^［18］。一项对比乡村医院和城市医院的研究显示，远程ICU在这两级医院均被普遍认同并且获得医生的积极评价 ^［19］。有趣的是，在城市和社区两级医院认同度上几乎不存在差别。但是，在医院工作中较多使用远程ICU的被调查者对它的评价更积极，这在大城市的医院更明显。这项研究也发现当偏远地区的医院能够留住重症患者时，医护人员对远程ICU的认同度就会明显上升。在重症患者的护理方面，医护人员普遍认为远程ICU能够减轻负担。在一项由美国退伍军人事务部主持的研究中发现，是否认同远程ICU的主要预测因素是：医护人员是否对它有远期需要，以及对医护人员进行远程ICU项目培训时间的长短 ^［20］。事实上，在包括超过12万患者的大型研究中发现，远程ICU成功使用的关键因素就是医护人员能和它进行良好沟通以及通过培训方式对其优缺点进行全面的了解。当地医务人员能够接受的沟通模式和培训方式，是改善认同度并最优化工作关系的关键因素。

远程ICU和普通ICU都是可实时追踪数据的操作环境，在流程改进方面具有潜在的发展空间。许多远程ICU系统兼具疾病严重程度评分系统，还可以自动审核最佳的操作策略并对这种操作提供实时反馈来加以改进、降低失误，从而保证患者安全。医护人员也能够使用这些精确的信息来提高监护质量。

目前远程ICU已被医院广泛使用。在上班时间，许多医院都有专职的重症医生，然而有的医院可能会委派住院医师到ICU值班，极少数医院没有专职性的ICU医生。无论ICU的人事管理模式如何，远程ICU总能发挥监测功能并提供更多更及时的有价值的信息。最近来自梅奥诊所的研究表明，远程ICU提供的意见能够修改原诊断或者更改住院时10%到62%的治疗措施 ^［21］。这种意见也能够很好地被患者及患者家属接受。在美国医疗失误是仅次于心脏疾病和肿瘤的第三大死亡原因。因此，任何能够降低医疗失误的系统不仅可以提高医疗质量，而且能够降低医疗费用 ^［22］。

以家庭为中心的远程ICU监护模式已有成功经验。有研究证实 ^［23］，患者家属和卫生保健提供者存在信息不对称、对查房等内容描述不一致的情况。受试的家庭成员确定了共同参加ICU查房3个主要挑战：离医院的距离、工作/家庭义务和查房时间安排。家庭成员和供应商接受虚拟参与作为解决这些问题的一种方法。无论是家庭还是医护人员都认为通过远程医疗技术共同在线参加虚拟查房将是应对这些挑战的有效方法。理解家庭参与ICU查房的诸多障碍和有利条件，是鼓励和推进采用以家庭为中心的患者管理模式的必要条件。对于那些居住较远或有特殊需求的家庭，远程医疗方案可以使患者家属更多更有效地参与到查房和患者的监护治疗当中来。

我国近几年来远程ICU的发展也尤为迅猛，其中也包括诸如远程会诊、家庭病房及在线教学等形式的远程ICU培训和管理模式。在家庭病房的实践中，远程ICU的介入使诸多慢性重症患者（如严重COPD、瘫痪、颅脑损伤的恢复期等）在家中即可获得优质、及时的重症监护和干预，同时也极大地降低了患者的时间和经济成本，改善了患者及家属的就医体验。

重症医学的发展正处在关键时期，资金匮乏、人口老龄化、专业人员储备数量不足等问题迫使医疗界寻找可以替代现有重症监护模式的新方法。利用科技和大城市重症医护人力资源的远程医疗技术，不失为解决其他地区重症人员短缺的一种有效方法。由于远程ICU是一个新兴的领域，尚存在许多亟待解决的问题。

1.Centers for Medicine & Medicaid Services.National Health expenditure data.Updated May 5，2014，Accessed September 22，2015.

2.Vincent G，Velkoff V.The next four decades：the older population in the United States：2010 to 2050.Published May 2010.Accessed August 3，2014.

3.US Department of Health and Human Services，Health Resources and Services Administration Report to Congress.The critical care workforce：a study of the supply and demand for critical care physicians.Published May 2006.Accessed August 20，2015.

4.Lorin S，Heffner J，Carson S.Attitudes and perceptions of internal medicine residents regarding pulmonary and critical care subspecialty training.Chest，2005，127（2）：630-636.

5.Angus DC，Kelley MA，Schmitz RJ，et al.Caring for the critically ill patient.Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients with pulmonary disease：can we meet the requirements of an aging population.JAMA，2000，284（21）：2762-2770.

6.Pronovost PJ，Thompson DA，Holzmueller CG，et al.The organization of intensive care unit physician services.Crit Care Med，2007，35（10）：2256-2261.

7.Strehle EM，Shabde N.One hundred years of telemedicine：does this new technology have a place in paediatrics.Arch Dis Child，2006，91（12）：956-959.

8.Kahn JM，Cicero BD，Wallace DJ，et al.Adoption of ICU telemedicine in the United States.Crit Care Med，2014，42（2）：362-368.

9.Wilcox ME，Chong CA，Niven DJ，et al.Do intensivist staffing patterns influence hospital mortality following ICU admission? A systematic review and meta-analyses.Crit Care Med，2013，41（10）：2253-2274.

10.Wallace DJ，Angus DC，Barnato AE，et al.Nighttime intensivist staffing and mortality among critically ill patients.N Engl J Med，2012，366（22）：2093-2101.

11.Raikhelkar J，Scurlock C，Kopec I.Nighttime intensivist staffing.N Engl J Med，2012，367（10）：971；author reply 972.

12.Lilly CM，Cody S，Zhao H，et al.Hospital mortality，length of stay，and preventable complications among critically ill patients before and after tele-ICU reengineering of critical care processes.JAMA，2011，305（21）：2175-2183.

13.Kahn JM，Le TQ，Barnato AE，et al.ICU Telemedicine and Critical Care Mortality：A National Effectiveness Study.Med Care，2016，54（3）：319-325.

14.Yoo BK，Kim M，Sasaki T，et al.Economic Evaluation of Telemedicine for Patients in ICUs.Crit Care Med，2016，44（2）：265-274.

15.Lilly CM，McLaughlin JM，Zhao H，et al.A multicenter study of ICU telemedicine reengineering of adult critical care.Chest，2014，145（3）：500-507.

16.Young LB，Chan PS，Lu X，et al.Impact of telemedicine intensive care unit coverage on patient outcomes：a systematic review and meta-analysis.Arch Intern Med，2011，171（6）：498-506.

17.Mullen-Fortino M，DiMartino J，Entrikin L，et al.Bedside nurses’ perceptions of intensive care unit telemedicine.Am J Crit Care，2012，21（1）：24-31；quiz 32.

18.Coletti C，Elliott DJ，Zubrow MT.Resident perceptions of a tele-intensive care unit implementation.Telemed J E Health，2010，16（8）：894-897.

19.Ward MM，Ullrich F，Potter AJ，et al.Factors Affecting Staff Perceptions of Tele-ICU Service in Rural Hospitals.Telemed J E Health，2015，21（6）：459-466.

20.Moeckli J，Cram P，Cunningham C，et al.Staff acceptance of a telemedicine intensive care unit program：a qualitative study.J Crit Care，2013，28（6）：890-901.

21.Payne VL，Singh H，Meyer AN，et al.Patient-initiated second opinions：systematic review of characteristics and impact on diagnosis，treatment，and satisfaction.Mayo Clin Proc，2014，89（5）：687-696.

22.James JT.A new，evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care.J Patient Saf，2013，9（3）：122-128.

23.Stelson EA，Carr BG，Golden KE，et al.Perceptions of Family Participation in Intensive Care Unit Rounds and Telemedicine：A Qualitative Assessment.Am J Crit Care，2016，25（5）：440-447.