AZD9291是AstraZeneca研发的一种新的、不可逆的、高选择性针对EGFR-TKIs敏感突变和T790M耐药基因的小分子抑制剂。AZD9291是单-苯胺基嘧啶化合物，结构和药理学上不同于所有其他的酪氨酸激酶抑制剂，包括CO-1686和WZ4002。这些化合物通过共价键形成的ATP结合位点不可逆的结合cysteine-797残基。临床前研究当中，AZD9291针对L858R的IC ₅₀值为12nmol/L，对于L858R/T790M为1nmol/L。AZD9291与第一代EGFRTKIs（易瑞沙和特罗凯）及第二代EGFR-TKIs（阿法替尼和达克替尼）相比，对于有 EGFR敏感突变细胞株具有相似地抑制EGFR磷酸化的特性。与第一代EGFR-TKIs（易瑞沙和特罗凯）不同之处在于第三代EGFR-TKIs的AZD9291可以潜在抑制有T790M突变细胞株的生长，第二代EGFR-TKIs在体外实验中对T790M阳性细胞株有抑制作用，但是在临床上毒性限制了这种抑制作用。AZD9291对野生型细胞株EGFR磷酸化的抑制作用较轻，而第一代和第二代EGFR-TKIs则对于野生型和突变型均有抑制作用，这可能是第三代药物可以在临床有效浓度下抑制T790M突变的原因所在。

EGFR突变患者接受TKIs过程中常常出现脑转移，虽然也有报道提示TKIs对脑转移有一定的疗效，但是研究者认为目前的TKIs透过血脑屏障能力较差，因此它们的疗效受到如下因素的干扰，例如剂量、血脑屏障破坏的程度和个体转运蛋白表达的差异。体外大鼠实验提示AZD9291可以透过血脑屏障，前24小时脑-血比例接近2，而吉非替尼最大的脑-血比例仅为0.2。虽然需要进一步的临床研究来探索AZD9291对脑转移灶的潜在作用，目前的研究结果尚乐观。

第一代及第二代EGFR-TKIs对于 EGFR突变阳性的NSCLC患者带来了革命性的疗效，对于基因指导下的肺癌实现了精准治疗。然而，与野生型 EGFR相关的毒性和耐药机制的出现限制了这类药物的疗效。第三代的EGFR-TKIs如AZD9291可以克服以上剂量限制性毒性且对于接受过EGFR-TKIs后，出现T790M耐药的肺癌患者疗效显著。2015年ASCO会议报道了AZD9291用于一线治疗 EGFR突变阳性的晚期NSCLC研究：Ⅰ期扩展队列研究结果（AURA，NCT01802632）。研究目的是在一线治疗患者中评估AZD9291的安全性和耐受性。 EGFR突变阳性的NSCLC患者一线使用AZD9291显示出令人鼓舞的临床活性和良好的安全性：60例患者中有40例患者有临床疗效，ORR高达73%（95%CI：60%～84%）；在数据截止时，疗效反应持续时间13.8个月，仍在持续，PFS 9个月时81%的患者仍然存活。2015年世界肺癌大会公布了AURA2的数据，AZD9291对EGFR-TKIs治疗后耐药的T790M突变阳性的NSCLC患者，表现出71%的客观应答率，中位PFS为8.6个月，中位应答持续时间为7.8个月，治疗相关的3级及以上的不良事件发生率低。AZD9291 80mg，每日1次，对比第一代TKIs用于晚期初治 EGFR突变阳性患者的Ⅲ期临床试验FLAURA（NCT02296125）正在进行中。由于AZD9291的高效低毒，探索AZD9291与其他治疗策略的联合治疗也将是未来的研究热点之一。

此外，关于AZD9291获得性耐药机制的研究也获得一定的进展。2015年Thress等首次在 Nature上发表文章，证实获得性 EGFR C797S突变是导致AZD9291耐药的机制之一。 EGFR C797S突变导致EGFR蛋白构象发生改变，阻止药物与其结合。随着液体活检及二代测序技术的发展，未来探索AZD9291获得性耐药机制，寻找到精确的治疗策略，将会给更多患者带来生存获益。

随着第一代EGFR-TKIs在临床上对于 EGFR突变患者中的广泛应用，T790M突变占据第一代EGFR-TKIs耐药机制的近60%，体内体外试验均证实CO-1686可以抑制有T790M突变肿瘤的生长，且这种抑制活性对于野生型 EGFR无抑制作用，这意味着药物的耐受剂量要高于第一代及第二代EGFR-TKIs，也就是抑制野生型 EGFR所带来的皮疹、腹泻和间质性肺炎等副反应也要减少许多。

CO-1686已开展人体剂量递增试验来评估其安全性、药代动力学和观察对于既往接受过EGFR-TKIs的 EGFR敏感性突变NSCLC患者的初步疗效。Ⅰ期试验为剂量递增部分，21天为一个周期直至最大毒性剂量。Ⅱ期试验（TIGER X）为扩展队列研究。其中一组一线TKIs进展后立即给予二线Rociletinib，另一组既往至少接受两种TKIs或化疗后进展。研究结果显示，Rociletinib治疗TKIs耐药的 EGFR突变型NSCLC具有较好的疗效，并且在推荐的500mg每日2次剂量中呈现出良好的耐受性。组织T790M检测阳性的患者ORR达60%，DCR达到90%，PFS达8.0个月，无脑转移病史的患者PFS可长达10.3个月。治疗相关的3级高血糖发生率在17%，仅2.5%的患者因此中断治疗。对于血浆检测T790M突变阳性的患者，ORR达50%以上，并且发现对于组织检测T790M突变阴性的患者，Rociletinib的有效率为32%～39%。Rociletinib获得性耐药与其他三代EGFR-TKIs有所不同，在20例耐药患者中并未发现C797S突变，其获得性耐药机制呈现异质性，包括L858R升高、 MET扩增、FGF受体基因突变等。

Rociletinib对比厄洛替尼一线治疗 EGFR突变NSCLC的随机开放2/3期临床研究在进行中（TIGER-1），入选标准为晚期或不可切除的局部晚期复发NSCLC，具有 EGFR敏感突变，随机分为Rociletinib和厄洛替尼组，PD后仅在Ⅱ期研究中T790M阳性患者交叉接受Rociletinib，主要研究终点为PFS，研究结果令人期待。

体外试验提示对CO-1686耐药与EMT相关，且伴有RNA和蛋白水平E钙黏素的下调和波形蛋白（vimentin）的上调。近期的研究表明，对于CO-1686的类似物WZ4002耐药，是由IGF1R信号通路介导的，通过促进甲基化或者 MAPK1（ ERK2）基因扩增抑制IGFBP3的表达。研究者拟进一步体内体外探索对CO-1686耐药后出现EMT及与获得性耐药后出现T790M突变相比较，评估针对上述耐药通路联合用药的价值。令人鼓舞的是，对CO-1686抵抗尚未观察到是直接由EGFR通路修改而驱动的。这些都说明CO-1686足以在临床有效的浓度就抑制突变EGFR信号通路，而对于第二代EGFR-TKIs来说，虽然体外试验提示可以抑制T790M，但体内给药由于毒副反应未能达到治疗剂量。再者，CO-1686对于野生型 EGFR没有抑制作用，可为将来联合其他治疗方法提供理论依据。

AZD9291和CO-1686在EGFR-TKIs的T790M获得性耐药中确定了临床疗效，同时具备出色的安全性和耐受性，上市后有望成为T790M获得性耐药患者的首选治疗方案。在一线治疗的地位必须通过与第一、二代EGFR-TKIs进行头对头随机对照试验比较（FLAURA、TIGER-1），才能确定第三代EGFR-TKIs的疗效优势：若疗效相当则无优势，若显著占优则可作为一线治疗。

HM61713是一种新型第三代具有口服活性的、不可逆的、选择性的针对 EGFR突变的TKIs，包括敏感型和T790M突变型，对野生型 EGFR无作用。目前正在进行开放性Ⅰ/Ⅱ期临床试验，旨在评价HM61713在 EGFR突变型EGFR-TKIs继发耐药晚期NSCLC的安全性、PK、初步疗效。2015年ASCO会议上报道了这项Ⅰ/Ⅱ期临床试验的中期结果，到目前为止，共173例患者入组，包括55例剂量递增和118例扩展队列。最大耐受剂量为800mg，每日1次，剂量限制性毒性包括腹痛，腹泻，特异性药物反应，天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸转氨酶、淀粉酶和脂肪酶的升高。治疗相关不良事件发生率为87.3%，主要是腹泻、皮疹、脱皮、恶心、瘙痒、纳差和皮肤干燥。34例接受超过650mg HM61713治疗的T790M突变患者，ORR为58.8%，DCR为97.1%。研究结果表明对 EGFR T790M突变的NSCLC患者，HM61713有较好的安全性以及抗肿瘤活性。计划于2016年启动的Ⅲ期试验项目的准备工作也已经开始。

为了克服EGFR-TKIs耐药，目前有更多的新药和药物联合应用的方案正在研发过程中。第二代不可逆TKIs：阿法替尼、Dacomitinib对第一代EGFR-TKIs耐药的患者疗效有限。对T790M突变阳性的患者，第三代EGFR-TKIs显示了惊人的疗效和良好的耐受性，让我们看到了克服EGFR-TKIs获得性耐药的希望。这为非小细胞肺癌的治疗开启了新篇章。