第2章 鼻咽肿瘤
鼻咽上达颅底，向前经后鼻孔与鼻腔相通，向下与口咽部连续。后壁由斜坡及第 二颈椎所组成。鼻咽侧壁半圆形突起为咽鼓管隆突，其前方含气凹陷为咽鼓管咽口，其后方较宽的斜行裂腔为咽隐窝，为鼻咽癌的好发部位。鼻咽部周围间隙主要为其两侧的咽旁间隙、后壁后方的咽后间隙以及后外侧的颈动脉间隙。鼻咽部与颅底关系密切，在观察鼻咽部病变时需要观察病变与颅底的关系，尤其需要注意病变与颅底孔道、缝隙的关系。颅底与鼻咽病变密切相关的孔道有破裂孔、圆孔、卵圆孔、棘孔、颈动脉孔、颈静脉孔等。
鼻咽部常见良性病变包括腺样体增殖、鼻咽纤维血管瘤、多形性腺瘤等，常见恶性病变包括鼻咽癌、淋巴瘤、腺样囊性癌、脊索瘤等。
主要影像学检查方法：CT扫描和MR检查均为最常用的检查方法，而鼻咽癌2008分期推荐MRI为首选影像检查方法。
鼻咽腺样体增殖
【影像学诊断要点】
①鼻咽顶后壁两侧对称软组织隆起，形态规则，咽隐窝受压变窄。② MRI平扫T2WI显示病变呈高信号，不侵犯头长肌及周围结构。③CT平扫呈等密度软组织肿物。④CT及MRI增强扫描呈轻度强化，病变后方可见鼻咽黏膜线强化、连续。
【相关临床】
鼻咽腺样体增殖（adenoidal hypertrophy）为位于鼻腔顶部的一团淋巴组织。腺样体又称咽扁桃体，5岁左右最肥厚，以后逐渐萎缩，15岁达成人状态，厚约1cm。残余的鼻咽淋巴样组织有时可与肿瘤相似。
【小结】
MRI为首选影像方法，有特异性诊断价值，表现为鼻咽顶后壁两侧对称软组织隆起，不侵犯周围结构。
图1 鼻咽腺样体增殖
女，18岁，咽部不适1个月
A（MRI T2WI 脂肪抑制横断面）：鼻咽顶后壁稍高信号软组织结节状隆起，形态规则，双侧对称，信号均匀
B～D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面、冠状面及矢状面）：病变呈中度强化，后方可见强化黏膜线，病变对周围组织无侵犯。右侧上颌窦可见积液
鼻咽纤维血管瘤
【影像学诊断要点】
①鼻咽部软组织影，血管丰富，CT增强扫描明显强化。②MRI扫描T2WI呈不均匀高信号。肿瘤内可见流空血管信号，呈“盐胡椒”征。③肿瘤起源于蝶、枕骨间纤维软骨膜或骨膜，常侵犯翼腭窝，也可广泛侵犯颅底及颅内。
【相关临床】
鼻咽纤维血管瘤（nasopharyngeal angiofibroma）绝大多数发生于青少年男性，男女发病率之比为13.4∶1。临床主要表现为反复发作的顽固性鼻出血。鼻咽纤维血管瘤易出血，怀疑本病时应避免活检。
【小结】
青少年男性，以鼻咽肿物血供丰富为特征性改变，怀疑本病时应避免活检。
图2 鼻咽纤维血管瘤
女，22岁，鼻咽异物感伴鼻塞半年余，偶有头痛2个月
A、B（CT增强扫描横断面及矢状面重建图像）：鼻咽顶壁肿物，边界清楚，肿物内明显斑片状强化，与血管密度一致
C（CT增强扫描冠状面重建图像骨窗）：肿物侵犯蝶骨大翼、翼突及蝶窦底壁
图3 鼻咽纤维血管瘤
男，19岁，持续性鼻塞1年余，伴反复鼻出血
A（MRI T1WI平扫横断面）：鼻咽顶后壁等信号肿物，向前突入鼻腔，分叶状，边界较清楚
B（MRI T2WI横断面）：肿物呈稍高信号
图3 鼻咽纤维血管瘤（续）
男，19岁，持续性鼻塞1年余，伴反复鼻出血
C、D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面及矢状面）：肿物呈略不均匀明显强化
鼻咽癌T1期
【影像学诊断要点】
①T1期鼻咽癌局限于鼻咽腔，无鼻腔、咽旁间隙、颅底及口咽等结构侵犯。②表现为黏膜局限性增厚或鼻咽腔内软组织肿物。③MR检查T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈中高信号，增强扫描有强化。④CT呈轻度或中等度强化，密度均匀。
【相关临床】
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是头颈部常见的恶性肿瘤，多数为低分化鳞癌。早期鼻咽癌的临床表现常较隐晦，可有回缩性血涕、鼻出血、颈部淋巴结肿大等症状，咽后组淋巴结为转移的首站淋巴结。鼻咽癌以放射治疗为主，影像学分期对放疗计划的制定及预后十分重要，2008鼻咽癌分期要求以MR检查为分期手段。
【鉴别诊断】
本病需与鼻咽腺样体增殖、纤维血管瘤、淋巴瘤、脊索瘤侵犯鼻咽鉴别。淋巴瘤侵犯鼻咽表现为鼻咽壁的较均匀增厚或孤立肿块，平扫及增强密度均匀，与周围肌肉相仿，MR扫描T1WI肿块呈等低信号，T2WI呈均匀中高信号，边界较清楚，咽旁间隙及颅底骨质侵犯少见。
【小结】
T1期鼻咽癌局限于鼻咽腔，表现为局部黏膜增厚或肿物。鼻咽部影像表现不典型，但咽后组淋巴结肿大时，应进行鼻咽镜活检。
图4 鼻咽低分化鳞癌
男，45岁，发现颈部淋巴结肿大来诊
A（CT增强扫描横断面）：左侧咽隐窝轻微增厚，呈等密度；B（MRI T1WI平扫横断面）：左侧咽隐窝黏膜局限增厚，呈等信号；C（MRI T2WI 脂肪抑制横断面）：病变呈稍高信号D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面）：病变呈明显强化（白箭）。左侧上颌窦内见积液
图5 鼻咽低分化鳞癌
男，43岁，回吸性血涕2个月
A（CT增强扫描横断面）：鼻咽后壁肿物，呈等密度，向后与头长肌分界不清楚
B（MRI T1WI平扫横断面）：鼻咽后壁低信号肿物
图5 鼻咽低分化鳞癌（续）
男，43岁，回吸性血涕2个月
C（MRI T2WI 脂肪抑制横断面）：肿物呈中高信号
D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面）：肿物呈明显强化，未侵犯咽旁间隙及头长肌
图6 鼻咽低分化鳞癌
男，48岁，双侧耳闷感1年
A（CT增强扫描横断面）：鼻咽后壁及双侧咽隐窝肿物，呈中等度强化，向后可疑侵犯颈动脉鞘区
B（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面）：鼻咽后壁及双侧咽隐窝肿物，边界清楚，呈中等度均匀强化，未突破咽颅底筋膜，双侧咽后组可见均匀强化转移淋巴结（箭）
鼻咽癌T2期
【影像学诊断要点】
①T2期鼻咽癌表现为软组织结节或肿块，侵犯鼻腔、口咽及咽旁间隙（包括颈动脉间隙）。②双侧上颌窦后壁连线及C2椎体下缘为鼻咽腔与鼻腔、口咽分界。③CT以翼内板后缘与颈内动脉外侧壁连线为鼻咽与咽旁间隙分界。MRI直接显示咽颅底筋膜，能够区分肿瘤咽旁间隙侵犯与咽旁间隙受压或咽后组淋巴结转移。④MRI/CT信号/密度特点同T1期鼻咽癌。
【小结】
鼻咽部软组织结节或肿块，侵犯鼻腔、口咽及咽旁间隙。
图7 鼻咽低分化鳞癌
男，36岁，双侧耳鸣3个月
A（CT增强扫描横断面）：左侧咽隐窝肿物，呈中等度强化，侵犯左侧咽旁间隙
B（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面）：肿物侵犯咽旁间隙，强化较明显
图8 鼻咽低分化鳞癌
男，32岁，头痛、血涕2个月
A（MRI T1WI平扫横断面）：鼻咽顶后壁低信号肿物，向前侵犯左侧后鼻孔
B（MRI T2WI脂肪抑制横断面）：肿物呈中高信号
图8 鼻咽低分化鳞癌（续）
男，32岁，头痛、血涕2个月
C、D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面及矢状面）：肿物呈中等度强化
图9 鼻咽低分化鳞癌
男，65岁，左耳听力下降半年
A（MRI T1WI平扫矢状面）：鼻咽顶后壁低信号肿物，向下侵犯口咽并推压软腭
B（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制矢状面）：肿物呈轻度强化
鼻咽癌T3期
图10 鼻咽低分化鳞癌
男，65岁，发现颈部淋巴结肿大来诊
A（CT平扫横断面）：鼻咽后壁软组织增厚，斜坡左侧部分见溶骨性骨质破坏
B（MRI T1WI横断面）：鼻咽后壁及左侧咽隐窝低信号肿物，伴斜坡骨质破坏，骨质破坏区与鼻咽原发病灶信号相仿
C（MRI T2WI脂肪抑制横断面）：鼻咽肿物及骨质破坏区均呈稍高信号
D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面）：鼻咽肿物及骨质破坏区均呈较明显强化
图11 鼻咽低分化鳞癌
女，25岁，血涕伴头痛3个月
A（CT平扫横断面骨窗）：鼻咽右侧壁、后壁肿物，右侧翼突（黑箭）、斜坡骨皮质完整，但骨髓腔密度弥漫增高，左侧翼突骨髓腔为正常低密度（白箭）
B（MRI T1WI平扫横断面）：鼻咽肿物呈低信号，右侧翼突、斜坡骨质破坏区亦呈低信号，正常左侧翼突（白箭）及残留正常斜坡呈明显高信号
C、D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面及矢状面）：鼻咽肿物、右侧翼突（黑箭）及斜坡骨质破坏区强化较明显，右侧翼突边缘可见极低信号骨皮质线连续、完整。正常左侧翼突无强化（白箭）
图12 鼻咽癌侵犯左侧翼内肌
男，62岁，涕中带血5个月
A（CT增强扫描横断面）：鼻咽左侧壁肿物，边界不清楚，中等度均匀强化，侵犯左侧咽旁间隙及左侧翼内肌
B（MRI T2WI脂肪抑制冠状面）：肿物呈略高信号
C、D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面及冠状面）：肿物呈明显强化
【影像学诊断要点】
①T3期鼻咽癌表现为鼻咽部结节或肿块，侵犯颅底、翼内肌。②MRI显示颅底骨髓侵犯优于CT，表现为T1WI正常骨髓高信号为低信号取代，T2WI脂肪抑制序列呈中高信号，增强扫描有强化。③颅底骨质破坏CT可表现为溶骨型、硬化型及混合型，硬化型骨质破坏少见。
【小结】
鼻咽部软组织结节或肿块，侵犯颅底、翼内肌。
鼻咽癌T4期
图13 鼻咽低分化鳞癌
男，60岁，头痛伴颈部肿物2个月
A（CT增强扫描横断面）：显示蝶窦及右侧海绵窦明显强化肿物，包绕右侧颈内动脉，蝶窦内另见无强化积液
B（MRI T1WI平扫横断面）：显示肿物呈低信号，与蝶窦内积液及脑实质信号无差别
C（MRI T2WI脂肪抑制横断面）：肿物呈稍高信号，与蝶窦内明显高信号积液分界清楚，但与脑实质信号相仿
D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面）：肿物明显强化，与蝶窦积液、脑实质分界清楚
图14 鼻咽低分化鳞癌
女，51岁，头痛1个月
A（MRI T1WI平扫冠状面）：鼻咽及双侧咽旁间隙较大肿物，侵犯双侧海绵窦及其周围脑膜，呈等信号
B（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制冠状面）：肿物呈较明显均匀强化，双侧颈内动脉被肿瘤包绕，呈流空信号
【影像学诊断要点】
①T4期鼻咽癌为鼻咽部肿块，侵犯脑神经、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）。②CT不能直接显示脑神经，仅能从颅底骨质或神经走行孔道破坏间接判断。③MRI脑神经侵犯直接征象为神经不均匀增粗、强化，间接征象为神经走行通道受侵及神经支配肌肉萎缩等。④MR检查T2WI及增强扫描有助于鉴别鼻窦内肿瘤侵犯与积液。
【小结】
T4期鼻咽癌表现为鼻咽部肿物，广泛侵犯周围结构。
鼻咽癌放射性脑损伤
【影像学诊断要点】
①好发于单或双侧颞叶前部，也可发生于中脑、脑桥、小脑和延髓。②CT表现为白质内“指压状”低密度灶，增强扫描呈斑点状强化或无强化。③MRI优于CT检查，平扫呈不均匀长T1、T2信号改变，增强扫描多数为“花环”或“斑点状”强化，少数无强化。
【相关临床】
鼻咽癌放射性脑损伤发病时间为放疗后3个月至20年，但大部分患者在5年内发病。临床症状表现为头痛、头晕、记忆力下降、肢体乏力、恶心、呕吐、面瘫、说话吐字不清等。
【小结】
鼻咽癌几乎不会血行转移入脑，于放疗野内出现长T1、T2信号病灶，伴“花环”或“斑点状”强化时应考虑本病。
图15 鼻咽癌放射性脑损伤
女，61岁，鼻咽癌放疗后5年
A（MRI T2WI脂肪抑制横断面）：双侧颞叶异常信号改变，右侧为著，呈斑片状高信号
B～D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面、冠状面及矢状面）：右侧颞叶不规则环形强化，左侧颞叶散在斑点状强化
脊索瘤侵犯鼻咽
【影像学诊断要点】
①病变中心多位于颅底中线斜坡，可向颅内及鼻咽侵犯。②CT表现肿瘤边界较清楚，密度多不均匀，可伴有散在钙化及颅底溶骨性破坏，增强扫描呈中等度强化。③MRI显示鼻咽黏膜连续，呈受压改变，平扫T1WI呈等或低信号，T2WI呈中高信号，可有出血、囊变，增强扫描呈较明显不均匀强化。
【相关临床】
脊索瘤（chordoma）是来源于胚胎期残留或异位迷路的脊索组织发展形成的一种少见低度恶性肿瘤。常发生在体轴的两端，约1/3发生在颅底蝶枕区。临床表现因受累部位的不同而各异，手术为主要治疗手段，术后常辅助放射治疗。
【鉴别诊断】
脊索瘤侵犯鼻咽要与鼻咽癌鉴别：①脊索瘤病程相对较长。②中心多位于颅底中线斜坡，一般不发生淋巴结转移。③肿瘤边界较清楚，可伴有散在小钙化。④MRI鼻咽黏膜呈受压改变，T2WI呈中高信号。
【小结】
多位于颅底中线斜坡，伴颅底骨质破坏及散在钙化，不典型者需要病理活检。
图16 脊索瘤侵犯鼻咽
男，49岁，视力下降5个月余
A（CT平扫横断面）及B（矢状面重建图像软组织窗）：颅底蝶窦及斜坡骨质破坏伴肿物，侵犯鼻咽顶壁，边界欠清楚，密度尚均匀；C（MRI T1WI平扫横断面）：肿瘤呈略低信号，边界较清楚；
D（T2WI脂肪抑制横断面图像）：肿瘤呈中高信号；E、F（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面及冠状面）：肿瘤边界较清楚，不均匀强化，鼻咽黏膜受压下移，但无黏膜中断及破坏
图17 脊索瘤侵犯鼻咽
男，39岁，头痛18个月，加重伴吞咽困难，鼻塞1个月，外院鼻咽镜活检3次均显示慢性炎症
A、B（CT增强扫描横断面及矢状面重建图像软组织窗）：颅底肿物伴斜坡及第1颈椎骨质破坏，侵犯鼻咽顶壁，边界欠清楚，不均匀强化伴点状钙化；C（MRI T1WI平扫横断面）：肿瘤以低信号为主，伴少许点状高信号；D（MRI T2WI脂肪抑制横断面）：肿瘤呈中高信号；E、F（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面及矢状面）：肿瘤不均匀强化，推压鼻咽及脑干，鼻咽黏膜无中断及破坏