急诊鉴别诊断
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【定义及病因学】

“急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状,涉及多个器官系统,与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等,快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。由于ACS发病率高、致死、致残率高,早期识别和早期治疗可明显降低死亡率,改善远期预后,成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。美国心脏病及心血管病协会(AHA/ACCF)、英国国家卫生部(NICE)都陆续发布并更新了急诊胸痛或ACS相关的诊断和治疗的指南,尽管如此,仍有急诊非创伤胸痛患者中0.4%~4.0%的急性心肌梗死患者被放回家,而这些患者的死亡率较留院观察后住院患者提高了一倍。
为解决急诊胸痛诊治过程中存在的问题,规范胸痛救治流程,从1981年起世界各地陆续建立了胸痛中心(CPC)或者日本的CCU(cardiovascular care unit)网络。其原则是按照科学程序、通过严格的流程和现代化管理措施,整合医院内外各种医疗资源,确保患者能在第一时间按照医疗常规和指南进入急救通道,得到及时、规范的诊断治疗。新型CPC动员社会、政府、医院、患者自身等各方努力,目的是为患者提供安全、高效、及时的治疗。各国研究均显示,胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间,降低ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间、缩短住院时间,及再次就诊次数和再住院次数,减少不必要检查费用,改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估,医疗费用只有传统住院1~3天方法的20%和50%。
胸痛中心协会(SCPC)是专门研究胸痛中心相关内容的国际非营利性学术组织,该协会在胸痛中心的运作、管理、培训等方面积累了大量的经验,其开展的国际认证工作以其权威性、规范性、引导性和高效性得到了全世界各医疗机构的普遍认可。获得胸痛中心协会的国际认证,不仅有利于胸痛中心的品牌建设,而且认证工作的开展是改进胸痛中心工作的最佳契机。
我国也在2011年颁布了“胸痛中心”建设中国专家共识。经国家卫计委医政医管局授权,由中华医学会心血管病学分会主导的中国胸痛中心认证工作于2013年3月开始筹备,经过5个多月的反复修改和广泛征求意见,完成了中国胸痛中心认证体系和标准的制定,并于2013年9月14日在广州正式启动了中国胸痛中心的认证工作。
但是目前不管是美国的胸痛中心协会还是国内的胸痛中心认证更多关注于ACS的急诊处理。对其他高危性胸痛关注较少,尚无一个完备的系统的鉴别各类胸痛疾病的胸痛中心方案。