第七节　颈胸联合切口

适用于颈胸交界区域的病变切除，如前位型Pancoast肿瘤、肿瘤侵及破坏肋骨/锁骨下动静脉但无椎体侵及、巨大胸骨后甲状腺肿的手术。

1.颈胸L形切口

（1）病人取仰卧位，颈后伸，头偏向健侧，患侧肩背垫高，沿胸锁乳突肌前缘及第2肋间锁骨下水平做L形切口，向外可达胸三角肌沟（图1-7-1），此切口可在必要时切除锁骨下动脉和静脉，再行相应的血管旁路移植手术。

（2）分离胸锁乳突肌及胸大肌，牵开肌瓣显露胸廓入口的前区，分离肩胛舌骨肌，切除斜角肌区域的脂肪垫及其内的淋巴结，肿瘤确定可以切除后，将部分肌肉自锁骨和第1肋骨附着处切断，切除部分锁骨或离断胸锁关节，向侧面反转锁骨，显露静脉回流区，可结扎颈内静脉以充分暴露视野，如锁骨下静脉被侵及可一并切除，左侧注意结扎胸导管。于第1肋上缘分离前斜角肌，显露肿瘤上缘，注意保护走行于前斜角肌表面的膈神经，此时锁骨下动脉可显露清楚，若锁骨下动脉受侵及也可一并切除。胸壁切除完毕后予Prolene线缝合重建血管。

（3）为显露C8及T1神经根需分离中、后斜角肌，T1神经根在椎间孔后侧发出，尽可能保护C8神经根，如此经锁骨入路，由前到后、由上到下切除胸壁。

可以在肋骨肋软骨交界处分离开第1肋骨与胸骨，切除受肿瘤累及的第2肋骨，如病情需要，也可切除至第3或第4肋骨，后可达肋椎角；后部肋骨同样从上缘开始切除，即从椎体连接处离断第1、第2乃至第3肋骨，注意保护神经根。

（4）从这一入路完成肺门游离及肺叶切除难度很大，可缝合关闭前部切口，重新选择后外侧切口入胸完成肺门游离、肺叶切除及淋巴结清除。

2.颈胸倒L形切口

自锁骨中外1/3份经锁骨上窝达胸骨正中，转向下达第3肋间水平（图1-7-2）；必要时可行颈根部弧形切口+胸部正中切口的T字形切口（图1-7-3）。

图1-7-1　颈胸L形切口

自舌骨水平胸锁乳突肌前缘向下、经胸骨的静脉切迹，向下转向锁骨下窝、第1或第2肋间隙，向后可达腋前线或胸三角肌沟；切除锁骨内1/2、第1或第2肋软骨进胸

图1-7-2　颈胸倒L形切口

自锁骨中外1/3份经锁骨上窝达胸骨正中，转向下达第3肋间水平

图1-7-3　颈胸T字形切口