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5.脑袋要“爆炸”的男子——脑梗死所致神经症样综合征
作 者:黄品德
关键词:基底节,脑梗死,神经症样综合征,心理治疗
一、病例资料
患者,男性,56岁。因“失眠、周身不适、情绪差2年余”于2014年8月8日入某院心理科病房。患者本人介绍病史。
现病史:患者从2012年4月无明显诱因出现失眠,表现入睡困难、多梦、易醒,严重时感觉整夜均未入睡。并出现周身不适,表现头晕、头胀明显,常感心悸、胸闷,胸部、腹部烧灼感,全身游走性疼痛,严重时感觉要晕倒、“脑袋似乎要爆炸”。感觉头皮发麻,牙齿麻木,左侧肢体麻木,严重时感觉有蚂蚁在爬行。自觉左侧肢体活动不如以前灵活,容易疲劳,但能正常活动及运动。心情差,觉得活着难受,尤其是失眠严重时有自杀念头,但没有具体计划及行动。2010年12月至当地人民医院住院,查头颅CT提示脑梗死,脑电图、心电图、血常规、肝肾功能等检查均无明显异常,诊断“脑梗死”,给予改善循环、营养脑神经等治疗,无明显效果。患者后又到多家医院神经内科就诊,曾诊断“神经衰弱综合征、焦虑状态、抑郁状态”等,先后予“米氮平、文拉法辛、多塞平”等药物治疗,具体剂量不详,效果欠佳。此后患者更加担心自己的病情,认为自己身患“绝症”或者某些未知的疾病。情感脆弱,遇到一点点小事情就容易伤心,甚至流泪。为进一步治疗到某综合医院精神科就诊,门诊拟诊“焦虑障碍?”收入心理科病房。起病后饮食、大小便无改变,无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象。
既往史无特殊。
个人史:自幼性格内向,敏感,有时情绪不稳定,容易受外在事物影响。患者吸烟20余年,原吸烟20多支/日,病后吸烟增多,目前为40多支/日。不规律饮酒,多在接待朋友时,最多时一次饮高度白酒在1kg以上,偶有醉酒。否认吸食毒品史。
家族史:家族中其一舅舅及一外甥自杀身亡,具体不详。其儿子曾割脉自杀未遂。
体格检查:体温36.6℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压136/82mmHg。神志清楚,心、肺、腹检查未见异常。神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,伸舌稍偏左,余脑神经检查未见异常。左上肢肌张力稍高,余肢体肌张力正常。左上、下肢肌力5 -级,右上、下肢肌力正常。左侧肢体腱反射稍活跃,右侧正常,左侧霍夫曼征阳性。余病理征未引出。
精神状况检查:意识清晰,定向准确,接触主动、合作。倾诉欲强烈,反复诉说受失眠困扰,难入睡,多梦,易醒;有时感心悸、胸闷,胸、腹部似乎有一团火在燃烧,双下肢酸麻,奇痒难耐,以左侧肢体为重;头晕、头胀等。思维逻辑正常。未发现幻觉、妄想,思维条理清晰。自诉记忆力明显下降,但记忆、智能粗测无异常。情绪焦虑、烦躁、易怒,有抑郁情绪,愁眉苦脸,自诉得了“绝症”,活着痛苦、难受,严重时有想死的念头。求治心切,希望医生把其病治好,自知力存在。病后整天卧床,很少活动。
辅助检查:查血常规、肝肾功能、术前免疫学检查、心电图、脑电图、心脏彩超、甲状腺功能、大小便常规等无异常。脑脊液检查:压力130mm H 2O,外观澄清、透明,常规、生化及细菌学检查均无异常。头颅MRI示“右侧基底节见多发小斑点状T 1稍长T 2信号影,边缘模糊;脑室形态扩大,脑沟及脑裂增宽,中线结构居中;印象:右侧基底节腔隙性脑梗死、脑萎缩”。焦虑、抑郁自评量表:有重度焦虑、抑郁症状。
最后诊断:器质性精神障碍(神经症样综合征);右侧基底节腔隙性脑梗死;脑萎缩。请神经内科会诊,遵会诊意见予改善脑循环及营养脑神经等对症支持治疗。专科治疗予西酞普兰片、劳拉西泮片口服。因患者存在较多家庭矛盾及生活事件,予联合心理咨询、加强健康教育。综合治疗20天后患者焦虑、抑郁症状明显改善,睡眠好转,周身不适及左侧肢体麻木感明显好转出院。
随访:患者在门诊逐渐减少劳拉西泮剂量,出院1个多月后停用,定期门诊心理治疗。持续使用西酞普兰片(20mg,每早1次)半年后停用,无特殊不适,生活工作如常。
二、讨论
神经症样综合征指多种因素导致的各种类神经症样的症状群,可见于感染、中毒、内分泌代谢和脑器质性疾病等,其症状主要表现为焦虑、抑郁、情感脆弱、强迫或者恐惧等,其症状与原发疾病相关,在《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》中属于器质性精神障碍的范畴,包括焦虑综合征、情感脆弱综合征等。该病的发病机制可能是脑血管病变使脑血流量减少,脑供血不足,引起脑组织缺血、缺氧相继产生变性、坏死和弥漫性脑萎缩,导致脑内神经细胞营养障碍,产生暂时性机能失调,出现相应的各种精神异常。
本案例患者的神经症样表现可能与脑梗死部位有关。检查发现,患者的右侧基底节存在腔隙性脑梗死、脑萎缩,而基底节广泛接受来自颞叶、前额叶和顶叶等皮层的纤维投射,再由丘脑向运动前区皮层发出传出纤维,因此,基底节区又被喻为参与和决定认知功能的“物质基础”。此外,基底节还参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统的组成,与躯体调控、动眼调控和前额叶调控等功能有关,其受损后会出现类似额叶损伤的特点。再就是,去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)能神经元的轴突通过丘脑及基底节广泛分布于额叶皮质,故基底节损伤可影响该区域NE和5-HT能神经通路,使NE和5-HT等神经递质合成减少而导致焦虑、抑郁等精神障碍。因此,基底节梗死会导致认知功能损害及焦虑、抑郁症状。
临床上以精神异常为首发症状的脑梗死常常被忽略,进而导致误诊误治问题的发生,因此,早期确诊、及时治疗是帮患者解决问题的关键。在治疗方面,脑梗死早期除了溶栓、脱水降颅压外,可给予神经营养药促进脑细胞功能恢复。对精神症状,小剂量应用精神药物一般预后良好。此外,还应重视心理治疗及心理护理在康复中的作用。
三、经验总结
本例患者主要表现为情绪焦虑紧张,躯体不适主诉多,对自己躯体过度关注,伴有明显焦虑、抑郁情绪,有明确的脑梗死、脑萎缩等基础疾病,并且焦虑、抑郁问题继发于基础疾病,故诊断考虑神经症样综合征。
第一,临床上往往更多地关注脑梗死等生物学因素的不良影响,经常忽略患者存在的心理行为问题,故治疗效果不佳,甚至病情加重。本例患者存在家庭矛盾,性格内向敏感,有脑梗死、脑萎缩基础疾病。对于有性格易感素质及应激性生活事件的脑梗死患者,药物治疗的同时结合心理治疗,有利于促进患者早日康复。
第二,对于精神、心理科医生而言,患者发病是以神经症样表现为主,若未及时完善头颅CT或MRI等相关检查,很容易误诊为神经症。因此,老年患者出现神经症样表现时,要注意躯体疾病的识别,及时完善相关检查。
专家点评
神经症样综合征可见于感染、中毒、内分泌代谢和脑器质性损害等多种疾病,甚至是疾病的首发症状,其表现没有特异性,容易误诊为焦虑症、抑郁症、睡眠障碍等,应当引起重视。
参考文献
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