患者男性，32岁，干部。因“四肢震颤3年，脑起搏器植入术2个月，兴奋话多1月余”于2008年12月5日入精神科病房。患者家属提供病史。

现病史：患者于2005年底出现行动迟缓、四肢发抖、肌肉僵硬，在某三级甲等医院确诊为“帕金森病”，予“美多巴、金刚烷胺”等药物治疗效果差。四肢活动不便、肌肉僵硬等现象仍逐渐加重，伴情绪低落、自卑。日常生活如穿衣、洗漱等均需人帮助，无法写字，难以用筷子吃饭。因药物治疗效果差，工作生活受影响严重，于2008年9月在北京某医院行“脑深部脑起搏器植入术”，术后联合小剂量“美多巴、金刚烷胺”治疗，症状明显缓解。术后1个月，患者出现兴奋话多，说话滔滔不绝，半夜给别人打电话聊天。爱吹牛，认为自己了不起，自称将到总后勤部任职。乱花钱，无明确理由花五千余元钱请二个下属在五星级酒店吃饭，住总统套间。行为轻率，就餐前后在宾馆草地上匍匐前进，引来许多人注目与围观。性欲增强，反复强迫妻子过性生活，妻子不同意则对妻子打骂。爱管闲事，曾非法穿部队制服到宾馆抓嫖娼反而自己被抓。与同事相处情绪暴躁，对领导不尊重。因疑为精神异常住精神科治疗。入精神科前一个月睡眠需求明显减少，食欲增强。大小便正常。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/78mmHg。心、肺、腹未见异常。四肢肌力正常，肌张力稍高，腱反射稍亢进。无明显震颤。生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，接触主动，兴奋、话多，讲话滔滔不绝，难以打断，对答尚切题。否认幻觉。有夸大妄想，认为自己有才干、会做人、受领导赏识，准备要接任高官。情绪高涨，诉“以前都是白活了，从来不知道人生原来如此精彩”，认为自己的病全好了。情绪易激惹，顺其意则高兴，嘻嘻哈哈，稍有不顺则发怒。情感反应协调。动作增多，意志活动增强。自知力部分存在。

入院后查三大常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、头颅CT、脑电图均未见异常。杨氏躁狂评定量表评分35分（极重度）。

入院诊断：脑深部电刺激治疗后躁狂样发作；帕金森病。

诊疗过程：入院后予碳酸锂片（0.25g/次，3次/日）、富马酸喹硫平片（300mg/次，2次/日）控制精神症状，予多巴丝肼片（1/2片/次，3次/日）、盐酸金刚烷胺片（50mg/次，2次/日）抗帕金森病治疗。住院治疗2个月后患者精神症状有所控制，未引出夸大妄想，情绪高涨较前减轻。但仍较兴奋，存在易激惹现象，自知力基本恢复。杨氏躁狂评定量表评分16分（中度）。因患者家属要求而自动出院。

随访：患者出院一个月后再次到北京某医院就诊，调整脑起搏器刺激电量，调整电量后帕金森病症状加重，并出现抑郁症状，在籍贯地医院精神科治疗（具体情况不详）。1年后患者突然离家出走，下落不明。

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见的中老年患者神经系统退行性疾病，其病理生理改变主要有黑质多巴胺能神经元进行性退变、路易小体形成、纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡等。临床表现为震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍等运动症状，以及嗅觉减退、睡眠障碍、情绪低落等非运动症状，主要依靠病史、临床症状及体征对其进行诊断。

PD的治疗方法和手段主要包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅要立足当前，而且需要长期管理，以达到长期获益。应坚持“剂量滴定”以避免产生急性药物不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则。常用药物有抗胆碱能药、金刚烷胺、复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）、DR激动剂、MAO-B抑制剂等。关于药物疗效，早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症。药物治疗对中晚期PD患者疗效欠佳。青年时期发生的帕金森病常常起病急，进展快，致残率高，药物治疗效果差。传统的立体定向苍白球毁损术远期疗效、手术的安全性方面不容乐观，偏瘫、构音障碍、吞咽困难等并发症发生率较高。

有幸的是，脑深部电刺激（deep barin sitmulation，DBS）已成为治疗中晚期PD的有效方法，这种方法在欧美国家已广泛应用，并基本取代了苍白球毁损术。DBS的工作原理与心脏起搏器类同，它由植入脑内的刺激电极、埋在胸部皮下的脉冲发生器和皮下导线组成。脑内电极质地柔软，直径1.2mm，电极头端有4个刺激触点，供刺激选用。脉冲发生器大小为6cm×6cm×0.5cm，为整个系统的核心部分，持续发出高频脉冲电刺激，通过皮下导线传递到脑内电极，抑制不正常的脑核团放电，抑制帕金森病症状。整个刺激系统均埋在皮下，不影响日常工作和生活。可根据病情选择不同的刺激触点、频率、强度及脉宽等参数，通过体外电脑程序调节，以达到最佳刺激效果，调节时患者无明显痛苦。近年来我国北京、上海、南京多家医院都开展了DBS术治疗帕金森病，取得了良好疗效，尤其是对PD的肢体震颤、僵硬的治疗效果最为理想，对运动迟缓、步态和姿势异常的效果其次，对吞咽、语言及流口水症状效果欠佳。梁秦川等对15例PD伴有抑郁障碍的患者采用丘脑底核DBS治疗，结果表明，可明显改善PD抑郁症状，对焦虑、躯体化和阻滞等症状效果尤其显著。王乔树等对41名PD伴抑郁症状患者进行丘脑底核DBS治疗，证明丘脑底核DBS能改善PD患者的情绪，特别是抑郁状态，进而改善其生活质量。还有研究发现，以不同频率刺激相应的靶点，患者5-HT和NE会发生变化，从而改善抑郁症状。

DBS疗法治疗PD有其适应证，患者选择包括：①PD病程5年以上者；②确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗后震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求尽早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满3年以上；③年龄应不超过75岁，老年患者进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右，严重震颤为主的老年患者可适当放宽年龄限制；④对复方左旋多巴曾经有良好疗效，已经进行了最佳药物治疗（足剂量，至少使用了复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂），但目前不能有效控制症状、疗效明显下降或出现了棘手的异动症，影响生活质量者；⑤有明显的认知功能障碍、严重抑郁焦虑或精神分裂等精神类疾病、明显医学共存疾病不适宜传统手术者。

DBS治疗并发症主要与手术操作、治疗靶点的选择和定位、刺激器装置等有关。本例PD患者发病早，起病急，症状重，病情进展迅速，短时间内出现社会功能受损，药物疗效差，经DBS治疗后PD症状虽然得到明显改善，但诱发躁狂样发作，而调整电量后PD症状重现，同时也出现抑郁症状，提示大脑电刺激强度可能与人的情绪有关。通过本案例，提示DBS将来或许可以用于治疗PD并抑郁的患者，从而开拓该类患者精神外科治疗的新纪元。

［1］ 贾建平．神经病学．北京：人民卫生出版社，2011．

［2］ 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组．中国帕金森病治疗指南（第三版）．药学与临床研究，2014，（4）：428-433．

［3］ 姜秀峰，周晓平，胡小吾等．脑深部刺激治疗帕金森病．立体定向和功能性神经外科杂志，2002，15（1）：34-35．

［4］ 赵永波，孙伯民，李殿友等．脑深部电刺激治疗帕金森病研究．中华医学会全国第七次神经病学学术会议汇编，2004，264-265．

［5］ 梁秦川，高国栋，王学廉等．丘脑底核脑深部电刺激治疗帕金森病合并抑郁障碍的长期疗效．中华神经医学杂志，2006，5（11）：1129-1131．

［6］ 王乔树，赵永波，孙伯民等．丘脑底核深部电刺激对帕金森病患者抑郁及焦虑的影响．临床神经病学杂志，2005，18（3）：170-172．

［7］ 王琦，林卫红，崔俐等．深部脑刺激缰核治疗抑郁症．中风与神经疾病杂志，2008，25（2）：242-244．

［8］ 中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家组.中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识.中华神经科杂志，2012，45（7）：541-543.

［9］ 汪业汉，陈海宁．精神外科过去、现在与未来．立体定向和功能性神经外科杂志，2008，21（1）：52-58．