患者，女性，25岁，因“情绪不稳、多疑伴反复自杀3年”于2012年7月19日入精神科病房。患者丈夫介绍病史。

现病史：患者于2009年7月份无明显诱因下出现情绪不稳、烦躁、脾气大，经常因小事与家人争吵。有时找不到自己的东西时就说有鬼上了她的身体，说有人害她，偷她东西等。有明显自杀倾向，如吵架时多次威胁家人要跳楼自杀，均被家人制止。1月前自服一瓶抗甲状腺药物，在当地医院抢救后脱离生命危险，期间曾行头颅CT（-）（未见检查结果）。此次因自行服下两口“洗发水”半小时到急诊科就诊，急诊科拟“精神障碍查因”收入精神科住院。患者近一个月来饮食较前增多，睡眠差，大小便基本正常。病后一直未接受精神病专科诊疗。

既往史：近半年反复发热，最高体温42℃。多次在外院住院治疗，曾诊断“双肺炎、盆腔炎、支原体感染、衣原体感染、甲状腺功能亢进症”，曾行“盆腔粘连松解术”。

个人史：自幼智能较常人欠佳，小时候学习成绩差，多次留级，读完小学4年级后便辍学在家务农。能做一般农活，工作质量差。性格倔强，不讲道理，难以理喻，动不动就威胁家属要自杀，特别在跟丈夫争吵时，以此逼丈夫妥协。有时家人感觉其有种说不出的“迷糊”，如突然不说话、呆立不动。否认烟酒嗜好及毒品使用史。月经史不详。育1子，健康。

家族史：其父亲10多年前因“鼻咽癌”去世。

体格检查：意识清晰，体温36.6℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分，血压110/68mmHg。轻度突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，无触痛。心肺腹未见异常。神经系统检查未见异常。精神检查：接触被动，答话欠切题，思维松弛，对病史否认，有隐藏内心活动倾向。否认自己“自杀”，称丈夫在编故事。反复引导下可暴露一定内心活动，既往可疑被跟踪感，说自己在打工期间感觉不安全，到处有眼线，有人跟踪自己；可疑内心被揭露感，觉得自己的事情都被那些跟踪自己的人知道了，他们传来传去，讲自己的事情。目前否认幻觉、妄想等精神病性症状。粗测记忆力正常。一般常识欠佳，计算力、理解判断力偏差。情绪激动，易激惹，情感反应欠协调，行为表现幼稚。否认自己需要住院，无自知力。

入院诊断：甲状腺功能亢进所致精神障碍？

辅助检查：①甲状腺功能：FT ₃ 8.09pmol/L↑（正常参考值：2.63～5.7pmoI/L），FT ₄ 16.13pmol/L（正常参考值：9.01～19.05pmol/L），TSH 0.13uIU/ml↓（正常参考值：0.35～4.94uIU/ml）。②甲状腺彩超示“弥漫性甲状腺肿大并双侧叶结节”。③脑电图提示：轻-中度异常脑电图；脑电地形图：异常脑电地形图。④三大常规、肝肾功能、电解质、免疫学常规检查（HIV、TPPA、HCV、HBV）、胸部正侧位片、腹部B超、心脏彩超均无异常。心电图：窦性心动过速（115次/分）。⑤韦氏成人智力测验：言语智商81，操作智商79，总智商78。⑥韦氏成人记忆测验：记忆商数92。

诊疗过程：入院后予甲巯咪唑片（10mg/次，2次/日）口服治疗甲状腺功能亢进、奋乃静片（4mg/次，2次/日）控制精神症状。住院期间发现患者有怪异行为，隔日发作一次，持续半小时到6小时不等。表现为频繁四肢大幅度抽动，过度换气，问之不理。每次监测生命体征、急查血糖、血气分析无特殊。发作时瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。将其肢体抬高放下后患者有保护性动作。静脉推注地西泮注射液20mg后症状缓解。住院第9日复查脑电图示“中度异常脑电图：两半球基本波率为低-高幅不规则快波节律，呈广泛分布，夹杂少量9～12Hz α波活动，以顶-枕区为主，双侧基本对称，调节、调幅较差，各导联可见较多中-高幅的θ波及θ活动，偶见阵发性出现短程高幅θ活动”。住院第13日，患者与丈夫吵架后突然出现头痛、头晕，继而出现全身抽动，意识模糊，问之能简单点头、摇头回应，伴大汗、面色苍白。给予吸氧，急查血气分析：pH7.47，PCO ₂ 30mmHg，PO ₂ 78mmHg，予地西泮注射液20mg静脉推注后患者无缓解。一小时后肌内注射氟哌啶醇注射液5mg及氯硝西泮注射液1mg，患者入睡6小时后症状消失，不能完全回忆发作过程。

上级医师查房后认为，患者症状不能用甲状腺功能亢进所致精神障碍解释。进一步追问病史发现，患者入院前半月与丈夫吵架后出现上肢摇摆，有时合并下肢摇摆，同时慢慢倒地，呼之不应，持续1个多小时，能自行好转。当时无口吐白沫、双眼上翻、大小便失禁等，无跌倒、唇舌咬伤。结合脑电图异常，考虑脑部器质性病变可能，跟患者家属联系，建议进一步行头颅磁共振检查。头颅MRI+增强结果提示：双侧脑室边缘欠光滑，室管膜下见多个斑点状、小结节状等T1等T2信号影，信号与灰质相似，周围未见水肿，Gd-DTPA增强扫描病灶未见强化，符合室管膜下灰质异位改变（图12）。

请神经内科会诊后，修改诊断为：器质性精神障碍；双侧室管膜下灰质异位；继发性癫痫；甲状腺功能亢进症。按神经内科会诊建议，加用丙戊酸钠片（0.2g/次，3次/日）口服。住院16天后查脑电图示“轻度异常脑电图（脑电图较前慢波减少）”。住院第25天时，患者受刺激后再次出现过度换气、四肢抽动，肌内注射氯硝西泮注射液1mg无缓解。再肌内注射氟哌啶醇注射液5mg后患者安静，配合心理疏导及暗示治疗。但10多分钟后患者突然从床上坐起，吞服1勺洗衣粉约15g，即予20%甘露醇注射液250ml口服并嘱大量饮水促进排泄及催吐。次日查房，患者对之前发生的事情能完全回忆，自诉被丈夫惹了，因愤怒而吃洗衣粉。8月10日患者家属要求出院。出院时复查血常规、生化、甲状腺功能、心电图无异常。出院建议：①建议神经外科、神经内科进一步诊疗；②可继续少量奋乃静口服；③加强监护，防自伤、自残、自杀及攻击等危险行为。

随访：出院后一月随访，患者在家属的督促下坚持服用丙戊酸钠片（0.2g/次，3次/日）、奋乃静片（4mg/次，2次/日）。家属平时尽量减少对患者造成心理刺激。检测甲状腺功能正常。未发现明显凭空闻声、多疑等精神病性症状，但怪异行为时常发作。患者母亲补述：患者的病小时候就存在，经常行为怪异，比如走路时突然站立不动、发呆。吃饭时筷子掉在地上全然不知，继续保持手握筷子动作吃饭。半年后随访失联。

脑灰质异位症（gray matter heterotopia，GMH）指从脑室周围的生发层向脑表面皮层灰质的放射状神经元移行过程受阻后，导致神经元在皮层以外异常部位聚集，皮质下神经元不能迁移到正常部位所引起的一种皮质发育畸形疾病，可与其他先天畸形并存，如合并分裂脑畸形、多脑回畸形、巨脑回畸形、无脑回畸形、胼胝体发育不全等。这种发育障碍发生在胚胎7～24周左右。本病多起病于婴幼儿，常于儿童期或青春期发病。在正常新生儿的脑皮质或深层白质内也可发现孤立的异位成熟神经元。这些细胞为暂时停留，或在异位部位未遇到突触靶而死亡，因此可以不将其视为畸形。GMH发病机制目前尚不清楚，可能与遗传因素、感染、中毒、缺血、缺氧、辐射等不良因素有关，在这些因素的诱导下，导致神经元移行障碍，从而引起灰质异位的发生。

GMH的主要临床表现为：①迟发的难治性癫痫，抗癫痫药物疗效差；②智力障碍；③神经系统功能失调。有症状的患者几乎均在儿童期就出现癫痫。青少年起病患者智能损害与运动系统受损较少见，往往单以癫痫发作为症状。所以，对青少年中不明原因的癫痫发作，尤其是难治性癫痫，临床上应考虑本病的可能。灰质异位与癫痫之间是否为因果关系，迄今人们尚有争论。随着研究的深入，越来越多的学者认为，灰质异位可能是癫痫的原发病灶。

本病治疗的关键是对症治疗。主要是控制癫痫发作，包括药物治疗和手术治疗。对药物难治性癫痫患者，手术切除异位的灰质团，可获得良好的效果，尤单侧单发结节型，手术效果最好。单独发生的脑灰质异位的患者早期发育可正常，无任何症状出现，越接近儿童期异常逐渐出现。值得一提的是，很多新生儿脑内亦可见异位的神经元，但其很快便退化或者完成移行，在生后数月内消失，并非真正的灰质异位。

头颅MRI是目前最有效的检查方法，CT扫描可以发现部分GMH。根据MRI提示的病灶部位可分为4型：①室管膜下脑灰质异位症是临床中最常见的一种类型，90%左右的患者有癫痫出现；②皮质下脑灰质异位症，异位灰质不规则分布于白质内，发生率少于室旁结节型；③带状脑灰质异位症，异位的灰质结节位于侧脑室旁并延伸至大脑皮质呈带形，也是无脑回畸形中的一个亚型，也有文献把该型进一步分为二型，即弥漫型和脑裂畸形型；④混合型，即同一患者兼有上述类型的两种或两种以上特征。但最终确诊仍需依靠手术切除病变部位后病理组织学与免疫组化染色检查。目前发现两种不同结构：第一种结构为小而圆边界清楚地结节状，最外层有明显的无细胞区，镜下表现为分界清楚的“灰质岛”；第二种结构与前者不同，显示异位灰质无明显边界，呈不规则形状，神经元散落在胶质中，结节内的细胞多是圆形的核较大而胞浆窄小的神经元。

从住院观察、核实病史、形成诊断假设、验证诊断假设等临床工作过程上考虑，有四点经验感受。

第一，在诊断思维上，医生容易先入为主而误诊。一是误诊为“甲状腺功能亢进所致精神障碍”。患者有甲状腺功能亢进病史，入院检查甲状腺功能亢进，且自幼智能比同龄人差；成年后有精神障碍，主要以情绪不稳、易激惹为主，有一过性或短暂的可疑幻听、可疑被害妄想、可疑被跟踪感等精神病性症状，容易误诊。二是误诊为“功能性”精神障碍的行为紊乱。因患者入院初期在一定刺激下，如与丈夫争吵，就出现怪异行为，以四肢抽动为主要表现，且抽动时带有暗示性、表演性，未发现明显意识障碍，由此医生容易误诊为是癔病性格基础上的行为异常。

第二，患者住院过程中，行为观察和病史的核实对精神科诊断至关重要。对本案例，医生在患者住院过程中观察到了相对典型的癫痫大发作，并有意识改变，再考虑到患者的“怪异行为”呈发作性病程，推测这可能是癫痫的特殊发作形式，提出“癫痫样发作”的诊断假设。之后进一步向家属补充核实病史为诊断“癫痫样发作”提供了佐证。

第三，排除躯体疾病所致精神障碍，要有客观依据。一般而言，躯体疾病所致精神障碍患者，在其躯体疾病治愈后其精神异常也会随之消失或缓解。该患者入院初期考虑“甲状腺功能亢进所致精神障碍”，但住院后期患者甲状腺功能恢复正常后其行为异常仍存在，则不能用“甲状腺功能亢进所致精神障碍”进行解释了。

第四，患者情绪激动、过度换气可能诱发真正的癫痫样发作。受精神刺激后，有些患者出现情绪激动、过度换气，既具有癔病样发作表现，又具有假性癫痫样发作特征。但对于有脑器质性损害基础的患者，情绪激动、过度换气可能诱发真正的癫痫样发作。这在临床上有时很难区分。实际上，假性癫痫发作是相对于真正的痫性发作而言的，两者的实质差异是假性发作无特征性痫性放电，且其症状具有做作性、暗示性、夸大性或富有感情色彩等特征，有反复发作的倾向，应该引起重视。

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