淋巴瘤诊疗手册(第2版)
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第六节 诊断和鉴别诊断

依据临床表现、实验室及病理检查结果可做出淋巴瘤的诊断。临床上淋巴瘤易被误诊,需要仔细鉴别。
一、以浅表淋巴结肿大为主要表现者,需与下列疾病鉴别
(一)淋巴结炎
多数有感染灶,常表现为局限性淋巴结肿大,有疼痛及压痛,直径一般不超过2~3cm,抗炎或抗病毒治疗后会缩小。
(二)坏死性淋巴结炎
活检病理示淋巴结结构破坏,组织细胞明显增生,有散落性坏死及众多细胞碎片,多见于青年女性,为自限性疾病,可用激素等治疗。
(三)淋巴结结核
有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状,淋巴结肿大以颈部多见,无压痛,可破溃,质地不均匀,互相粘连,病理提示有干酪样变、纤维化或钙化;确诊需多次、多部位淋巴结穿刺、涂片和活检,并找出结核原发病灶;抗结核治疗多有效。
(四)嗜酸粒细胞性淋巴肉芽肿
特征为全身淋巴结肿大伴嗜酸粒细胞增多,肿大淋巴结无粘连、无压痛。鉴别主要依靠淋巴结病理,可以发现嗜酸粒细胞浸润。
(五)淋巴结转移癌
多为局限性的淋巴结肿大,很少表现为全身性淋巴结肿大;淋巴结较硬,无压痛、不活动,质地不均匀,可找到原发灶。如胃癌、食管癌易转移至锁骨上淋巴结、乳腺癌易转移至腋下淋巴结。
二、深部或纵隔淋巴结起病者,需与下列疾病相鉴别
(一)结节病
全身所有组织均可受累,以纵隔淋巴结和肺为主,常侵犯双侧肺门,呈放射状,伴有长期低热。局灶性或广泛性周围淋巴结病变是结节病最常见的胸外表现,尤其是耳前、耳后、颌下淋巴结等,一般不超过2cm,淋巴结病变可自发缓解或再次出现,50%~80%的患者血清血管紧张素转换酶(ACE)水平增高。需要行病理检查以协助诊断。
(二)卡斯特尔曼代病(Castleman disease)
常表现为原因不明的淋巴结肿大,主要侵犯胸腔,以纵隔最多,也可侵犯肺门及肺内;其他受侵部位包括颈部、腹膜后、盆腔、腋窝等。需行病理检查以协助诊断。
三、发热为主要表现者,需与下列疾病相鉴别
(一)传染性单核细胞增多症
多见于青壮年男性,为EB病毒感染所致,可有发热、不适、咽痛,约60%的患者有淋巴结肿大,且多为全身性淋巴结肿大,也可有脾脏轻度肿大,常伴咽峡炎及皮疹,腭垂及颊黏膜出现瘀点具有诊断价值。外周血中有异形淋巴细胞,多占20%~60%,EBV-IgM常为阳性。
(二)血清病
常发生在使用血清制品(破伤风抗毒素、狂犬疫苗等)后,多为注射处及滑车上淋巴结肿大,少数患者以淋巴结肿大为首发症状,根据注射史及发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等可明确诊断。
(三)结缔组织病
可表现为长期不规则发热,不同程度的皮肤、关节、内脏损害,实验室检查红细胞沉降率增快,免疫球蛋白增高,免疫学指标如抗核抗体等阳性,抗生素治疗无效,部分糖皮质激素治疗有效。

(万伟 克晓燕)