第六章　女性健康与围绝经期管理

随着我国人均寿命的不断延长，女性在绝经后度过的时间越来越长，绝经后女性的总数量逐年上升。绝经对女性健康影响重大。围绝经期采取合理的应对措施有利于促进女性健康并减少老年性退化性疾病的发生。本节将首先介绍绝经对女性健康的影响，然后介绍围绝经期管理，重点介绍绝经激素治疗。

雌激素对女性至关重要，正常的雌激素水平不仅对生殖系统起重要作用，还对机体的健康有益，有助于预防血脂升高和心脑血管疾病、强壮骨骼、调节精神情绪、调节脂肪分布等。女人从育龄期进入绝经期，本质上是卵巢中的卵泡耗竭或接近耗竭，由此引发的雌激素水平低落是绝经相关问题的根本原因。

在正式说明绝经对女性健康的影响前，先介绍绝经相关的几个名词。

指妇女一生中的最后一次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后一次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

是从生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的标志是40岁以上的妇女在10个月经周期之内发生两次相邻月经周期长度的变化≥7天，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过60天。

起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。

传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征指妇女在更年期出现的一系列症状。

指40岁之前卵巢功能衰竭。

女人从育龄期到绝经，其间必然经历月经的变化，甚至围绝经期及绝经过渡期起点的定义就是以月经周期长度变化为主要标准。在此过程中，月经变化模式多种多样，大部分妇女的月经变化表现为周期延长、经量变少，不会对身体造成不利影响，但大约有10%～20%的妇女会发生月经过多、过频等问题，从而引起贫血。从育龄期到绝经的变化过程中，总体上有排卵月经的比例不断降低，因而子宫内膜没有充分的孕激素保护，发生子宫内膜癌前病变乃至子宫内膜癌的风险增加。

除了月经的变化，女性进入围绝经期另一重要征象是更年期症状的出现。多数女性在围绝经期将出现不同程度的各种症状。中国女性最常见的是骨关节肌肉疼痛、疲乏、情绪问题、失眠、潮热出汗、心悸、阴道干涩等。发生心理问题、抑郁症的可能性比人生中其他任何阶段要高很多。绝经相关症状不仅明显影响妇女本人的生活质量，对其家庭也会产生不利影响。

许多退化性疾病，如心脑血管疾病、骨质疏松等，从围绝经期开始萌芽，会影响妇女老年阶段的生命健康。

早在20世纪70年代，Framingham研究已经发现，处于同年龄段的绝经后女性心血管疾病的发病率显著高于未绝经者。目前认为，绝经是绝经后女性心血管疾病的独立危险因素。心血管疾病是绝经后女性致病致死的主要原因。

绝经对女性的骨量变化有重要影响。一般来说，成人30岁左右骨量达到峰值，之后随着年龄的增长，骨量开始缓慢减少。但绝经将使女性体内雌激素水平迅速下降，同期会出现骨丢失加速，引起绝经后骨质疏松，骨折的风险也大大增加。流行病学资料显示，北京地区50岁以上妇女脊椎骨折的患病率平均为15%，且随年龄增长而上升。老年女性如发生髋骨或脊柱骨折不仅给医疗系统造成很大经济负担，也使患者本人的生活质量明显降低，而且伤后恢复慢并可能留下严重后遗症，甚至有20%患者会在髋部骨折后的一年内因各种原因而死亡。

健康的生活方式在任何时候都是十分重要的，对于围绝经期这样一个多事之秋而言更是如此。健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤危险等均具有较大的益处。心理健康是健康的重要组成部分，保持一个良好的心态也同样有益于躯体的健康。

参加任何体育活动比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率。经常参加运动者的身体代谢情况、平衡、肌肉力量、认知以及生活质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低。在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。

保持正常的体重非常重要，肥胖或超重会对身体健康造成显著的影响。在绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重的问题；体重若减轻5%～10%，便可有效改善那些与肥胖相关的多种异常状况。

推荐的健康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄入食盐（< 6g/d）。妇女每日饮酒量应不超过20g。中国地域广大，各地差异甚多，可视当地情况适当调整。

提倡戒烟；避免接触二手烟之害。

积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。

绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略（包括饮食、运动、戒烟和适当饮酒等等生活方式的建议）的重要组成部分。MHT过去曾被称为激素治疗（hormone therapy，HT）、激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）等，2013年国际绝经学会（IMS）新发表的指南（下文简称为“IMS指南”）中将该名词更新为绝经激素治疗（MHT），相比之下，MHT是最能反映客观情况也不易引起歧义的一种表述方式。

MHT是唯一能够同时解决所有绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，又能有效预防绝经相关的老年性退化性问题。合理应用MHT可以使妇女的健康预期寿命大大提高。

MHT使用至今已有七十余年历史，其发展经历了极其崎岖的过程，数次大起大落。MHT于20世纪40年代诞生。因为改善更年期症状的良好疗效而迅速进入第一个高峰，但随着使用的增多，发现子宫内膜癌风险增加（原因在于当时只用雌激素）。在20世纪70～ 80年代，专家们明确了有子宫的妇女在补充雌激素的同时必须添加孕激素。因此将20世纪70年代以前称为雌激素治疗（ET）阶段，此后称为绝经激素治疗（MHT）阶段。从20世纪80年代以后逐渐发现MHT除了改善症状以外，还有骨骼和心血管方面的益处，在20世纪90年代到21世纪初该疗法的应用又达到新的高峰。21世纪初的一系列研究相继发表，其中以2002年WHI研究发表为标志，提出MHT可能增加乳腺癌等风险，让MHT进入一个大的低谷。现在，十余年过去了，绝经领域的很多方面已经有了长足的进步，很多观点与以前有了很大不同。下文将重点介绍目前对MHT的主要观点。

绝经激素治疗是一种医疗措施，必须在有适应证、无禁忌证时方能应用。与其他疗法不同的是，该疗法还特别强调要在特定的时期开始应用。

月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。

阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿多、尿频和尿急。

包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。

①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血；③已知或可疑患有乳腺癌；④已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝肾功能障碍；⑦血卟啉症、耳硬化症；⑧已知患有脑膜瘤（禁用孕激素）。

所谓窗口期就是最适合的时机，对MHT来说，是60岁以前或绝经10年以内。绝经激素治疗的窗口期理论，主要源于MHT对心血管系统的影响。女性从年轻到年老，血管从健康状态逐渐发展为脂肪条纹、动脉斑块形成，甚至附壁血栓，如果附壁血栓脱落就会出现心血管事件。如果在血管健康状态的时候就使用绝经激素治疗，可以帮助血管长期保持健康状态；但如果对于已经有附壁血栓的女性再使用绝经激素治疗，反而可能会促使已经形成的附壁血栓脱落，从而发生心血管事件。由于雌激素对年轻妇女心血管的保护作用，并且该保护作用有一定的延后效应，从人群范围看，60岁以前或绝经10年以内的女性心血管总体上还处于比较健康的状态，因此把60岁以前或绝经10年以内作为MHT的窗口期。Meta分析表明，60岁以下开始MHT，心血管疾病发生率可以降低32%，全因死亡率降低39%。

MHT以雌激素补充为核心，有子宫的妇女在全身应用雌激素的同时必须同时补充孕激素。

按照用药途径和剂型进行分类。

是MHT时最常规应用的途径，也是最符合大部分人用药习惯的途径。天然雌激素包括戊酸雌二醇、结合雌激素、17β-雌二醇；合成雌激素包括尼尔雌醇。临床推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊，合成孕激素包括孕酮衍生物、17α-羟孕酮衍生物和19-去甲睾酮衍生物。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺癌危险。建议使用天然或接近天然的孕激素。

可避免口服雌激素的肝首过效应，剂量一般较口服剂量低，减少了肝脏代谢负荷。与口服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病的风险较低。常用药物有：半水合雌二醇贴，每日释放17β-雌二醇50μg，每周更换1次；雌二醇凝胶，每日经皮涂抹1.25g，含17β-雌二醇0.75mg。

是女性独特的一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝首过效应，剂量一般较口服的要低。常用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素0.625mg；普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，每粒或每克含普罗雌烯10mg；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg。

复方制剂的优点是服用方便。虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要求。

目前中国大陆市面上有的复方制剂有两大类：①雌、孕激素序贯制剂：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片和戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片复合包装；②雌、孕激素连续联合制剂：雌二醇屈螺酮片。

替勃龙（2.5mg/片）。该药口服后代谢成三种化合物而产生雌、孕激素活性和弱的雄激素活性，对情绪异常、睡眠障碍和性欲低下有较好的效果，对乳腺的刺激较少，可能具有更高的乳腺安全性。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，有子宫的绝经期妇女应用此药时不必加用其他孕激素。

适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。地屈孕酮10～20mg/d或微粒化黄体酮胶丸或胶囊200～300mg/d或醋酸甲羟孕酮4～ 6mg/d，周期使用10～14天。

适用于已切除子宫的妇女。结合雌激素0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇片0.5～2mg/d或半水合雌二醇贴每7日1/2～1帖，连续应用。

适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希望有月经样出血的妇女。这种用药方式是模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14天。雌激素多采用：戊酸雌二醇1～2mg/d或结合雌激素0.3～0.625mg/d或半水合雌二醇贴每7日1/2～1帖或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用：地屈孕酮10mg/d或微粒化黄体酮胶丸100～300mg/d或醋酸甲羟孕酮4～6mg/d。也可采用序贯方案的复方制剂，有利于提高患者依从性。

适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女。该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性（连续用药不停顿）。雌激素多采用：戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d或结合雌激素0.3～0.45mg/d或半水合雌二醇贴每7日1/2～1帖或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5mg/d或微粒化黄体酮胶丸100mg/d或醋酸甲羟孕酮1～3mg/d。也可采用复方制剂如雌二醇屈螺酮片，每日1片。

推荐1.25～2.5mg/d。适合于绝经后不希望来月经的妇女。

MHT的重点关注有绝经相关症状、骨骼健康、各种癌（包括子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌）、心脑血管疾病和血栓。已经有充分证据证明，绝经激素治疗可以充分缓解绝经期相关症状。对骨骼有肯定的益处，从20世纪80年代以来所有研究结论都完全一致。无论单用雌激素还是雌激素添加孕激素，对身体各部位骨骼都能有效提升骨密度，降低骨折风险。50岁以上女性MHT相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明了，但因使用MHT而增加乳腺癌风险的可能性很小。乳腺癌风险主要与孕激素而非雌激素相关，并与应用时间长短有关。自从明确了添加孕激素，子宫内膜癌再不是MHT的问题。MHT可以降低结直肠癌风险。对于年龄< 60岁和绝经10年之内女性，单独应用雌激素（标准剂量）的MHT可降低冠心病发病率和全因死亡率；对于同样在窗口期内的女性，雌激素联合孕激素可以降低全因死亡率，但未发现对冠心病发病率有显著影响。口服MHT增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但对于年龄< 60岁的女性，发生血栓的绝对危险属于罕见级别。观察性研究表明经皮MHT的静脉血栓栓塞和缺血性卒中的风险较低。

MHT在有适应证、无禁忌证且患者有意愿的情况下，在治疗窗口期开始启动，选择最合适的治疗方案并提供个体化治疗，可以为有症状的绝经过渡期和绝经后期妇女带来长期的对骨骼、心血管系统和神经系统的保护作用。即在最佳时间选择最佳方法，可使治疗的风险最小化，获益最大化。