老年医学科并非是诊疗对象是老年人的科室，有区别于其他专科的核心技能：

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是以老年患者为中心，全面关注与其健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会、经济、环境、愿望与需求等多维度进行全面评估，进而制订个体化的干预方案。老年综合评估是老年医学的核心技能之一。CGA目的：对于老年人潜在功能缺陷，早发现、早干预，促进功能恢复和避免安全隐患；明确患者的医疗和护理需求，制订可行性强的干预策略；随访干预效果，调整治疗计划；安排老人合理使用长期照护资源。证据显示，共病、老年综合征、功能残障、衰弱及高龄老人可以从中获益。

1.老年人起病隐匿，临床症状不典型，一些感染性疾病病情发展较快，临床经验、详细问诊、全面的体格检查以及必要的辅助检查有助于明确诊断，例如：肺部感染并不表现为发热、咳痰，而是食欲缺乏或谵妄；而发生谵妄也可能是胆系感染、尿潴留或粪嵌塞。老年期是各种疾病累积暴发和加重阶段，关注已有疾病时不能忽略其他潜在疾病，如充血性心力衰竭急性加重时容易忽略肺栓塞的存在。

2.老年人储备功能减少，对应激源打击的反弹能力下降，易发生并发症或多个脏器功能衰竭。疾病治疗措施的强弱需要考虑老人的功能状态，尤其是高龄和衰弱老人。治疗过程较长，病情容易反复，恢复慢，疾病的预后和结局异质性大，医源性伤害的风险增高。

3.诊断　目前使用《国际疾病分类》（international classification of diseases，ICD）描述疾病的诊断和转归（治愈、好转、无变化、恶化、死亡）。对于老年人而言，功能情况与其生活质量密切相关，目前采用《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF）指导康复；或采用日常生活活动（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）作为功能的评价指标，反映个体生活能力受限及需要外界帮助的程度。ADL和IADL比较简单、省时，更多的用于老年医学科。一个完整的诊断应该包括疾病本身、老年综合征和功能状态方面的诊断。由于共病和老年综合征的叠加，诊断分析上应由“一元论”转为“多元论”。病历书写时应体现这个特点。除了分析本次就诊的目的，还要分析可能导致寿命缩短、功能损害或影响本次就医的其他主要疾病和问题，以及分析主要疾病或老年综合征的诱因及风险因素，并提出相关建议和预防措施。另外，检验与检查的参数不同于成年人，如血肌酐值不能反映实际肾功能情况。

4.治疗原则　强调“全人个体化、诊疗团队化”的原则，由于老年患者的复杂性和异质性，治疗模式应该由单个疾病的对因治疗转变为“全人”管理。慢病除了药物治疗外还需要营养支持和康复训练。疾病的急性期以“痊愈”为目标，慢性期以“维稳”为目标，总体目标是维持患者的功能状态。“全人管理”决定了老年医学需要采取跨学科团队工作模式，医护照料一体，流畅的连续医疗和规范化的转诊医疗。

5.急性病　①在遵循一般抗菌药物使用原则之外，对老年人急性感染要处理及时，对于体弱高龄者更积极，采用“下台阶”方案。例如居家卧床老人急性感染，在难以分辨究竟是“社区获得性肺炎”或“吸入性肺炎”，还是“泌尿系感染”时，在收集病原菌样本后，应立即应用广谱抗菌药物。对于可预见、高发的感染要预防为主，如提高流感疫苗接种率，口腔、尿路有创操作前应预防性使用抗菌药物；②缺血性卒中，在发病3小时内完成脑部影像学检查、确诊后溶栓，可以极大降低致残率。

6.多器官功能衰竭　老年人容易发生多器官功能衰竭，如肺部感染引起心力衰竭，利尿后引起肾衰竭，稍多补充水分后再次心力衰竭，调整出入量平衡很重要。在治疗前有预见性，细致微调，在两极之间“走平衡木”，避免只着眼于针对单器官疾病的处理。

对于疾病终末期的脏器衰竭，进入重症监护单元抢救并不能改变结局，反而降低了生命终末期的质量，增加大量医疗资源的消费。家属的陪伴和周到适当的临终护理可以做到让患者的死亡过程安宁而自然。

在有几种诊疗方案可供选择、不同诊疗方案之间冲突、或不同方案导致不同结局的情况下，首先考虑患者意愿（patient-specific outcome）。只有符合患者意愿的医疗方案才会得到患者的认可（在缓和医疗中表现尤为突出）。

通过CGA才有可能保证所制订的诊疗方案不会出现偏差和遗漏（patient-centered outcomes）。

应寻找那些针对老年人所做的研究（最好是涵盖有相似共病的研究）。参考老年医学会发布的建议。在多个权重相当、互无关联的慢病共存时，单病指南的指导作用是很有限的。

慢病从干预到获益需要相当一段时间才有效果，需要考虑老人的预期寿命，从而估测干预方案能否最终让老年患者获益。可以参考当地的预期寿命表进行初步预测。对于严重慢病终末期患者的生存率可以参考文献报告。根据躯体功能预测生存期。根据住院患者的综合情况来判断出院后1年生存率。

在决定了干预目标、是否值得干预之后，还需要在多个干预项目中进行合理取舍。从改善症状、延长寿命（疾病治愈）、风险增加和生活质量的角度，比较获益、风险、负担，对每种可能的治疗方案（包括“等待观察”）进行权衡。在一次住院中，优先解决患者最关注的、对其健康与生活质量有很大影响的问题。这种“以目标为导向的诊疗（goal-oriented patient care）”常用于老年人急性或亚急性医疗中。

与患方进行有效沟通，确保干预方案能够被接受和实施。让患者了解诊疗目的和意义才会有较好依从性。讨论问题包括：①如果不治疗可能会发生什么后果？②诊疗方案将对症状、健康和寿命造成什么影响？③诊疗方案带来哪些风险和副作用？④诊疗方案是否会影响正常生活或带来不适？⑤方案是否可行？认知障碍老人要考虑其执行力；给糖尿病合并骨关节炎患者开具的运动处方能否执行。

实施干预后，需要定期对干预效果进行评估，并根据评估结果调整治疗方案。

衰弱（frailty）是机体脆弱性（或易损性）增加和维持自体稳态能力降低的一种临床状态。衰弱症往往在高龄、共病、慢病终末期出现，是失能前的窗口期。衰弱老人的疾病更难以控制，更容易发生并发症和医院获得性问题，如制动、谵妄、压疮、肺栓塞、营养不足、尿路感染、吸入性肺炎和多重用药等；使失能率增加，住院日延长，甚至增加入住护理院的机会。所以，甄别出衰弱老人，归类老年医学科处理更为恰当和安全。对于衰弱老年患者宜采取以下措施：

1.手术前、肿瘤治疗决策之前，衰弱症是最重要的评估内容。

2.老年急性医疗单元（acute care for elders unit）或评估单元（geriatric evaluation and management unit），这些单元的环境友善，以团队模式进行评估、分诊、诊疗和康复，可以有效避免并发症发生。

3.避免住院；住院要尽快安排其出院，回到熟悉的生活环境中；避免住院获得性问题的发生。

4.个案管理（case management），加强初级保健、长期护理和医疗机构之间的合作，帮助衰弱老人顺利转诊。

从老年人纵向来看，在年轻老年期，应做慢病筛查与管理、消除风险因素；在慢病期，血压、血糖等管理目标与成人不同，依据年龄、功能状态和症状做调整；对于急性病好转出院后的老人，需要康复锻炼改善脏器功能，恢复躯体功能；对于慢病晚期、失能、衰弱、高龄老人，照护的权重超过医疗，对于功能的维持和提高医护质量至关重要；对于痴呆老人重在照护。医师不愿意在没有确诊情况下对成年人施治，而对于复杂的老年患者却是可行的，因为维持舒适度和功能状态是老年人医疗的首要目标。使每一位老年患者在每一个时间点上得到恰当的医疗，这就是生命历程介入医疗模式（life-course approach），转变将医疗费用的80%花费在生命最后1年的现状，“贵”和“多”可能是无效医疗，反而增加了医源性伤害的风险。

缓和医疗在慢病晚期对症治疗权重增大。

指对于不能治愈的晚期慢病（如心脑血管病、慢性肺病或肝病、阿尔茨海默病等）或其他严重疾病，在不影响疗效的前提下，尊重患者和家庭成员的愿望，力图预防、减轻或缓和患者的不适症状、改善其生活质量的一门学科。①不同于安乐死，对于患者的死亡既不促进也不延缓；②贯穿于慢病管理始终，可与疾病治疗同时进行。重视患者的生理、精神情感及社会需求，帮助患者保持自主性，获取信息并自主选择。重视非药物治疗，开具处方时一定要告知患者用药时限，避免常年服用对症药物。

指对预期寿命≤6个月的患者（如晚期肿瘤、终末期痴呆），控制不适症状，努力达到患者的期望值，改善患者及家人生活质量的特殊医疗护理项目，包含了医护照料、丧葬及亲属哀伤服务等诸多项目，不只限于住院。采用跨学科团队模式（纳入家庭成员及照料者），帮助患者有尊严地走完人生的最后一程，帮助患者家属度过困难时期。

转诊医疗（transitions，transitional care）是指合理地安排患者在不同医疗机构/单元之间的转移，包括家庭与医疗机构，或医疗机构之间的双向转诊，也包括医院内部不同医疗单元之间的转科治疗，为了做到“无缝隙连接”所采取的措施（出院小结、信息沟通）。其目的是为了确保医疗连续性、患者安全、医疗质量以及不同医疗机构的有效协作，更有效的利用医疗资源，降低负担。好的转诊医疗可以降低30天再入院率。

跨学科整合团队（geriatric interdisciplinary team，GIT）工作模式可以满足共病、功能残障老年人的复杂要求，与传统医疗模式比较，GIT能明显提高医疗服务质量，增加疗效，减少医源性问题，降低住院日及费用、不适当用药、经济负担，提高患者满意度。通常由老年医学科医师、老年专科护理人员、临床药师、营养医师、牙医、足疗师、作业/物理治疗师、语言治疗师、精神心理医师、社会工作者、社区全科医师、个案管理员、转诊医疗者、工娱治疗师、宗教工作者等多学科人员共同构成工作团队。团队成员之间能有效和快速沟通、有很强的执行力和合作能力。

沟通技巧（告知坏消息、同理心、预立医嘱），药学、营养和康复知识，患者教育，自我学习能力。