九、经外周静脉置入中心静脉导管技术（PICC）
（一）超声引导下
【目的】
为外周静脉穿刺困难或有缺乏外周静脉通道倾向，需要注射刺激性药物（如化学治疗药物；输注高渗性和黏稠性液体）、反复输血或血制品等长期静脉治疗的患儿建立静脉通路。
【操作前准备】
1.护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩，戴圆帽。
2.评估
（1）病情、年龄、诊断、意识状态、合作程度、心理反应、心肺功能、治疗方案。
（2）局部皮肤组织完整性及血管的情况。
（3）凝血检验结果。
3.用物准备
（1）75%酒精、碘伏、100m 10.9%氯化钠注射液1袋、10ml注射器2支、20ml注射器1支、PICC导管1套（根据患儿血管粗细成度选择）、弹力绷带。
（2）PICC穿刺包：无菌手套2副、10cm×12cm无菌透明敷料、无菌输液贴、肝素帽、隔离衣、无菌大单、孔巾、方巾、一次性垫巾、棉球8个、塑料镊子2把、纸尺1条、压脉带1根、无纺布4片、直式剪刀1把、手术盘2个。
（3）增强性PICC穿刺套件
1）微插管鞘穿刺套件1套（根据患儿血管深浅度选择）：
导丝、套管针、皮肤扩张器、手术刀。
2）导针器套件1套：
内有导针架、无菌导电糊、无菌探头套（图9-1）。
图9-1 用物准备
4.巴德视锐5血管超声导引系统
5.环境准备 安全、安静、清洁。关闭门窗，必要时屏风遮挡，请无关人员回避等。
6.核对医嘱，检查知情同意书（深静脉置管知情同意书、体内植入材料知情同意书）项目填写是否填全。
7.辨识患儿 询问患儿是否需要排尿、排便。告知家长置管方法、目的、意义以及可能出现的并发症，使患儿及家长对置管过程和置管后的维护充分了解，使其消除顾虑。
【操作步骤】
1.为患儿选择舒适、适宜的穿刺体位。
2.血管超声仪摆放在操作者对面，方便操作者目视屏幕的同时进行双手操作。
3.选择合适的静脉
（1）铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带。
（2）选择穿刺血管（贵要静脉为首选）。
（3）在肘上2cm处涂抹少量耦合剂，用探头找到肱动脉和肱静脉，根据解剖特点肱静脉汇合于内侧的贵要静脉，将探头向内侧、向上移动，可见内径较大的血管，用探头压迫可以压扁，不见搏动的就是首选的穿刺血管-贵要静脉。在预穿刺点处做好标记（图9-2）。
图9-2 选择静脉
（4）松开止血带。
4.测量定位
（1）患儿平卧，上臂外展与躯干呈90°。
（2）测量导管置入长度：从预穿刺点开始，沿静脉走向测量，到右胸锁关节再向下反折至第三肋间的长度。
（3）儿童臂围：肘横纹到肩峰连线的中点，紧绕皮肤一周。年长儿可自肘窝上方10cm处测量臂围。
（4）记录测量数值。
5.建立无菌区
（1）洗手。打开PICC穿刺包，戴第一副手套。
（2）将第一块无菌治疗巾置于术侧患儿手臂下，助手将止血带放好。
（3）皮肤穿刺点消毒：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘，75%酒精消毒3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），待干。再采用葡萄糖氯己定皮肤消毒剂消毒3遍（方法同75%酒精，消毒范围小于酒精消毒范围）。
（4）脱手套，洗手，穿无菌手术衣，更换第二副手套，铺大单、治疗巾及孔巾。
（5）将抽吸好生理盐水的3支注射器、PICC导管、输液接头或肝素帽、透明敷料、免缝胶带放置无菌区内。
6.无菌盐水冲洗手套上滑石粉，干纱布擦干，预冲导管，延长管，减压套筒，和输液接头（肝素帽），将导管全部浸于生理盐水中（图9-3）。
图9-3 预冲导管
7.安装无菌探头套 取无菌耦合剂少许涂在探头上。部分涂于穿刺点附近，然后将探头罩上无菌探头套并用橡胶圈固定牢固（图9-4）。
图9-4 安装无菌探头套
8.让助手在患儿穿刺侧上臂系上止血带，嘱患儿握拳。
9.安装导针器在探头上的凸起处（图9-5）。
图9-5 安装导针器
10.超声引导下再次定位血管，将选择好的血管影像定位在标记点的中间部位，左手固定好探头，右手取穿刺针插入导针器沟槽，操作者通过看血管超声仪的屏幕进行穿刺。超声显示屏上可见血管内呈现白色亮点，同时可见回血缓缓流出，表示已经进入血管。
11.送导丝 将探针与探头轻轻分离，右手缓慢送入导丝大约15cm左右，感觉送入顺畅后将穿刺针撤出。方形纱布轻压穿刺点保留导丝在原位（图9-6）。
图9-6 送导丝
12.助手松开止血带。
13.扩皮 用无菌手术刀沿导丝方向切开皮肤约2mm即可（图9-7）。
图9-7 扩皮
14.送插管鞘 延导丝送入插管鞘，注意固定导丝避免导丝滑入血管（图9-8）。
图9-8 送插管鞘
15.将插管鞘完全送入血管内，然后拧开插管鞘上的锁扣分离扩张器和插管鞘，同时将扩张器与导丝同时拔出并检查导丝是否完整（图9-9）。
图9-9 撤出鞘芯和导丝
16.送管 左手固定好插管鞘同时按压导入鞘上端静脉，将导管缓慢送入插管鞘，当送到10cm左右时将患儿头转向穿刺侧，患儿下颌贴近肩部，以防导管误入颈内静脉。插管至预定深度后，头恢复原位（图9-10）。
图9-10 送管
17.退出插管鞘使其离开穿刺部位，同时按压穿刺点防止出血过多。
18.判断导管位置 在助手协助下超声检查导管位置，避免误入颈内静脉（图9-11）。
图9-11 检查导管位置
19.撤出导管内支撑导丝 校对插管长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢平直撤出导管内的支撑导丝（图9-12）。
图9-12 撤导丝
20.修剪导管 在体外导管5～6cm处垂直修剪导管。注意一定不能剪出斜面或毛茬（图9-13）。
21.将减压套筒套到导管上，再将导管连接器接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶。将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐。锁定两部分（图9-14）。
图9-13 修剪导管
图9-14 锁定减压套筒和导管
22.用注射器抽吸回血，确认穿刺成功，用生理盐水10～20ml脉冲式冲管。
23.将输液接头或肝素帽安装在PICC导管连接器上（图9-15）。
图9-15 连接输液接头
24.撤孔巾 无菌方式撤除孔巾，注意不要牵拉导管，用无菌生理盐水清洁穿刺点及周围皮肤。
25.固定导管 将导管摆成U形，用无菌免缝胶带固定，穿刺点覆盖纱布，透明敷料加压粘贴。注明穿刺日期和时间。
26.根据需要使用弹力绷带包扎。
27.再次查对，妥善安置患儿，向患儿家长交代注意事项。
28.整理用物。脱手套，洗手。
29.X线检查确定导管尖端位置。
30.记录 置入导管的长度、胸片显示的导管位置、导管型号、规格、批号、所穿刺的静脉名称、臂围，记录穿刺过程是否顺利、有无不适主诉。
31.将导管出厂条形码贴在知情同意书和维护手册上。
【评价】
1.导管位置及留置长度正确。
2.导管穿刺处无红肿、渗出。
3.导管固定良好。
【健康教育】
1.新放置的PICC会有渗血情况，给予加压包扎，置管第二日伤口需更换敷料一次。
2.嘱患儿在穿刺后第一天减少肢体的活动。第二天鼓励患儿适当活动肢体，如发现上臂肿胀，可行热敷或理疗。
3.告知患儿或家长穿刺点出血及手臂肿胀时及时通知医务人员，及时处理。教会患儿及家长观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况的方法。
4.PICC导管在治疗间歇期应3～7天冲管、更换导管敷料及输液接头一次。
5.告知患儿及家长保持穿刺部位皮肤及敷料的清洁，如发现敷料有卷边、脱落或敷料因潮湿而松动时，应及时更换敷料。
6.告知患儿及家长携带PICC不影响从事日常活动，但应避免使用此侧肢体负重及剧烈运动，避免长时间屈曲肘部，防止导管脱出或移位。
7.如肩部、颈部出现疼痛及同侧上肢水肿或疼痛等症状，应及时回医院检查。
8.告知患儿及家长携带导管时可以沐浴，但应避免盆浴、泡浴。每次沐浴前用清洁保鲜薄膜包裹穿刺点上下至少10cm，上下边缘用胶布紧贴，以防浸湿局部，洗澡完后尽快用干毛巾擦干局部，如有潮湿及时更换。
9.告知患儿及家长紧急情况的处理方法。
【注意事项】
1.测量长度要准确，因导管尖端进入右心房可引起心律失常、心肌损伤、心脏压塞。
2.如果一次穿刺未成功，穿刺针不得再穿入插管鞘。
3.如遇送管困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。
4.抽去导丝时动作轻柔，以免损坏导管及导丝的完整。
5.禁止使用小于10ml的注射器，防止压力过大造成导管破裂。
6.必须使用脉冲式冲管法进行冲管，以防止药液残留管壁。
7.禁止在导管上贴胶布，以防危及导管强度和导管完整。
8.建议使用零压接头，降低感染风险。
（二）三向瓣膜式
【目的】
同超声引导下PICC置管技术。
【操作前准备】
1.护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩。
2.评估 同超声引导下PICC置管技术。
3.用物准备 PICC穿刺包（大单、一次性治疗巾、孔巾、隔离衣、直剪、纱布、大棉球、弯盘、无菌透明敷料、胶布、无菌无粉手套2副、止血带、尺子）、100ml 0.9%氯化钠注射液1袋、10ml注射器3支、PICC导管、弹力绷带（根据需要）、皮肤消毒剂、手消毒剂（图9-16）。
图9-16 用物准备
4.环境准备 安全、安静、清洁。必要时屏风遮挡，请无关人员回避等。
5.核对医嘱，检查知情同意书项目是否填全。
6.穿刺侧上臂使用肥皂液进行皮肤的清洁。
7.辨识患儿，询问患儿是否需要排尿，向患儿及家属解释操作的目的及过程，取得配合。
【操作方法及步骤】
1.为患儿选择舒适、适宜的穿刺体位。
2.选择合适的静脉
（1）铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带；
（2）选择穿刺血管（贵要静脉为首选）；
（3）松开止血带。
3.测量定位
（1）患儿平卧，上臂外展与躯干呈90°；下垫防水垫巾。
（2）测量导管置入长度：从预穿刺点开始，沿静脉走向测量，到右胸锁关节再向下反折至第三肋间可达上腔静脉。
（3）臂围：肘窝以上10cm处测臂围。
（4）记录测量数值。
4.建立无菌区
（1）洗手，打开PICC穿刺包，戴第一副无菌手套；
（2）将第一块无菌治疗巾置于术侧患儿手臂下，助手将止血带放好。
5.皮肤穿刺点消毒
（1）以穿刺点为中心消毒，上下直径20cm，两侧至臂缘，用75%酒精消毒3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），待干。再采用葡萄糖氯己定皮肤消毒剂消毒3遍（方法同75%酒精，消毒范围小于酒精消毒范围）。
（2）脱手套，洗手，穿无菌手术衣，更换第二副手套。
（3）铺治疗巾及孔巾（图9-17）；
图9-17 铺孔巾
（4）建立无菌区，将抽吸好生理盐水的3支注射器、PICC导管、输液接头或肝素帽、透明敷料、免缝胶带放置无菌区内（图9-18）。
图9-18 建立无菌区
6.无菌盐水纱布擦洗手套上滑石粉，干纱布擦干，预冲导管，连接器和输液接头（肝素帽），穿刺针。
7.让助手在患儿穿刺侧上臂系上止血带，使静脉充盈。
8.去掉穿刺针上的保护套，活动针芯。
9.穿刺者以15°～30°角进针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉（图9-19）。
图9-19 穿刺静脉
10.助手松开止血带，左手示指按压插管鞘尖端处静脉，拇指固定插管鞘，右手撤出针芯，将针芯放入利器盒（图9-20）。
图9-20 撤出针芯
11.自插管鞘处置入PICC，至腋静脉时，患儿向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。插管至预定深度后，头恢复原位（图9-21）。
图9-21 送导管
12.按压导入鞘上端静脉，退出插管鞘使其离开穿刺部位。
13.抽回血，再次确认穿刺成功。左手固定导管，右手撤出支撑导丝，将导丝放入利器盒中。
14.按预计长度修剪导管，导管保留体外5cm左右，用无菌剪子修整导管长度，注意一定不能剪出斜面或毛茬（图9-22）。
图9-22 修剪导管
15.将减压套筒套到导管上，再将导管连接器接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶。将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐。锁定两部分（图9-23）。
图9-23 锁定减压套筒和导管
16.用注射器抽吸回血，用生理盐水10～20ml脉冲式冲管（图9-24）。
图9-24 抽回血
17.将输液接头或肝素帽安装在PICC导管连接器上（图9-25）。
18.清洁穿刺点皮肤。
19.将导管摆成S形，用无菌免缝胶带固定PICC导管的连接器，穿刺点覆盖纱布，透明敷料加压粘贴。
图9-25 连接输液接头
20.在无菌免缝胶带或透明敷料上注明穿刺日期和时间。
21.根据需要使用弹力绷带包扎。
22.再次查对，妥善安置患儿，向患儿或交代有关注意事项。
23.整理用物。
24.X线检查确定导管尖端位置。
25.洗手。
26.记录 置入导管的长度、胸片显示的导管位置、导管型号、规格、批号、所穿刺的静脉名称、臂围，记录穿刺过程是否顺利、有无不适主诉等。
27.将导管出厂条形码贴在知情同意书上。
【评价】
同超声引导下PICC置管技术。
【健康教育】
同超声引导下PICC置管技术。
【注意事项】
同超声引导下PICC置管技术。
（三）新生儿
【目的】
1.建立中心静脉通路，避免药物对外周血管的刺激，保证液体及时输入。
2.需要输注刺激性药物，高渗性和黏稠性液体，如全胃肠外营养（TPN）。
3.早产儿，体重<1500g。
4.需要长期静脉治疗。
【操作前准备】
1.护士准备
着装整洁，洗手，戴口罩。
2.评估
（1）患儿的治疗方案、疗程及术前检查的结果，术前同主管医生一起与家长进行交谈，并签署知情同意书。
（2）对穿刺部位的静脉及全身情况作整体评估。了解预插管途径有无感染、外伤及静脉血栓形成史。
（3）了解患儿有无严重的出血倾向：血小板低于50×109/L，凝血五项异常。
3.用物准备
皮尺、PICC穿刺包（内含1.9F导管1根、10ml注射器2个、无菌剪子或导管切割器1个、无齿镊子1把、治疗巾2块、孔巾1块、透明敷料、无菌胶条、纱布数块）。无菌衣2件、无菌手套4副、皮肤消毒剂、10ml无菌生理盐水6支。
4.环境准备
安全、安静、清洁。必要时在治疗室，请无关人员回避。
5.核对医嘱。
6.辨识患儿
向家长解释置管的目的及过程，取得合作。
【操作步骤】
1.核对患儿 将患儿放置在辐射台上平卧，连接心电监测仪，暴露穿刺部位。
2.选择穿刺点 肘部贵要静脉、肘正中或头静脉。新生儿还可选择腋静脉、手背静脉、前臂静脉或耳后静脉、腘静脉、内踝大隐静脉等穿刺。
3.测量导管置入长度 从预穿刺点开始，沿静脉走向测量，到右胸锁关节再向下反折至第三肋间可达上腔静脉（图9-26）。
图9-26 测量置管长度
4.测量两侧臂围。
5.建立无菌区 戴手套并用生理盐水冲洗，打开PICC导管包，助手将患儿手臂举起。将治疗巾垫在患儿手臂下。
6.按照无菌原则消毒穿刺点、手及整个手臂。更换手套，铺治疗巾及孔巾，将患儿手臂从孔巾洞中伸出放在巾上，孔巾应能覆盖患儿全身。
7.预冲并修剪导管 使用切割器截去导管多余部分，用10ml空针抽生理盐水预冲导管。
8.检查穿刺鞘 去掉保护套，松动针芯，检查穿刺针与导入鞘的吻合情况。
9.穿刺 一旦有回血，立即放低穿刺针角度推入外套管约0.3～0.6cm，确保外套管尖端处于静脉内，撤出针芯（图9-27）。
10.送管 用镊子夹住导管尖端，经导入鞘逐渐送入静脉，边送入边缓推生理盐水（见图9-3）。注意观察心率变化，以防导管送入右心房引起心律失常。导管到达肩部时将患儿头转向穿刺侧并使下颌抵住肩部，到达预定长度时，指压套管端静脉稳定导管，退出导入鞘并毁损（图9-28）。
11.抽吸回血（不要过圆盘），确定导管是否在静脉内。
12.清洁穿刺点周围皮肤，在穿刺点上方覆盖小方形纱布（图9-29）。
13.涂皮肤保护剂，将体外导管逆血管方向盘绕一流畅的S形弯曲，在穿刺处垫以纱布，其上用透明贴膜固定，取胶带折两次后蝶形固定导管，在标记胶带写上穿刺日期贴于透明贴膜下缘（图9-30）。
图9-27 穿刺血管
图9-28 送入导管
图9-29 覆盖小纱布
图9-30 固定导管
14.接输液接头，连接输液装置。
15.整理用物，穿刺部位用自粘绷带加压30分钟继续压迫止血，注意末梢循环，如出血多可请示医生使用止血药，如酚磺乙胺、注射用血凝酶等。
16.拍X线片，确定导管位置是否正确，如进入较深（入右心房），需将其上拔至上腔静脉；进入过浅，则不能再将导管送入，以免感染。
17.整理用物，洗手。
18.穿刺后记录 分别在护士记录单及导管维护单上记录置入过程、长度、胸片结果及穿刺日期等。
【评价】
1.穿刺处无红肿、渗出。
2.导管头端位于上腔静脉中下1/3处。
3.导管固定良好。
【健康教育】
1.指导家长保护穿刺部位，保持清洁、干燥。
2.告知家长在液体输注过程中，不要使管路打折、受压。
3.导管有回血及时通知护士。
【注意事项】
1.体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致。
2.置管后要密切观察穿刺处有无渗血、肿胀。第一个24小时必须换药。伤口愈合良好无感染、渗血时，可每周更换敷料一次。如伤口敷料松开、潮湿时，随时更换。
3.每次更换敷料时应严格执行无菌操作，贴膜要自下向上撕取，并注意固定导管，防止脱管，更换后记录。
4.静脉治疗前后要用不小于10ml的注射器抽取生理盐水冲洗管腔。由于1.9F导管管腔细，为防止血栓形成，禁止使用此导管输血及采集血标本。此导管不用于静脉推注药物，以防压力过大，导管渗漏。可用输液泵泵入。
5.输脂肪乳后应每日更换输液接头。
6.如发现上臂肿胀，可行热敷或理疗。
7.建议使用零压接头，降低感染风险。