腹腔镜胰腺手术需首先打开胃结肠韧带。在胃窦大弯侧、胃网膜血管外侧的胃结肠韧带无血管区切开，向左离断韧带直到胃网膜左血管和胃短血管，即可显露胰腺体尾部。向右侧分离，沿横结肠系膜前叶进入胰头前疏松横结肠系膜根部。

沿胰腺体尾部下缘，切开被覆浆膜，向深面分离，可进入胰后间隙，此间隙与肾前筋膜间隙相通，为无血管间隙，在胰体尾后的胰后间隙向头侧分离，在胰腺横断面后方的上1/3处可发现SV走行于胰腺实质内，解剖上，SV可呈现完全被胰腺实质包绕、部分被包绕和SV完全游离在胰腺实质外的各种形态，行保留脾血管的保脾胰体尾切除术，脾血管越游离，越有利于手术的成功实施。越过SV，进入胰腺上缘的网膜后间隙。胰后间隙在胰尾侧，为脾门后间隙，此间隙的后壁即为肾前筋膜，覆盖在左侧肾上腺、左肾血管和左肾上极前方。在胰颈下缘的胰后间隙，可发现SMV。SMV上行，在胰颈的后面与SV汇合成PV。胰颈后面与PV-SMV之间无小静脉汇入，是无血管区。因此，无论开放手术还是腹腔镜手术，均可沿此间隙贯通胰腺上下缘。腔镜手术中，可沿胰腺下缘的胰后间隙向右侧胰颈方向去寻找SMV，也可以沿中结肠静脉寻找SMV。在SV和SMV的夹角处，可发现肠系膜下静脉汇入。在胰头后方的胰后间隙，深面是下腔静脉、右肾静脉和生殖血管。在左、右侧胰后间隙沟通时会遇到SMA自腹主动脉发出，在其头侧1cm处，有腹腔动脉自腹主动脉发出。

胰腺上缘有上腹部最重要的动脉血管走行。于胰体上缘和肝脏面之间，紧贴胰体上缘切开肝胰襞进入胰体上后方的胰后间隙，能定位和发现肝总动脉，这可作为肝总动脉的定位标志。在胰腺上缘，胰后间隙和网膜囊后间隙相通。沿肝总动脉解剖，向右显露GDA和肝固有动脉，结扎切断GDA后，于其深面显露的是胰后间隙内的PV，此处正位于胰颈上缘深面，可在此贯通胰颈后方。也可以在胃窦胰头间隙寻找到GDA，沿此动脉上行，可发现肝总动脉，这是胰腺上缘的另一个解剖路径。沿肝总动脉向左，可显露腹腔干、脾动脉和胃左动脉。脾动脉自腹腔动脉发出后，沿胰腺上缘蜿蜒走向脾脏。脾动脉多数走行在胰腺实质之外，在保脾的腹腔镜胰体尾切除术中，脾动脉可以率先分离，而在胰体尾癌的根治手术中，手术开始就有必要在胰体上缘寻找脾动脉先行结扎。在胰体上缘的隆起处解剖胰腺被膜进入胰体尾上缘的胰后间隙，也能定位腹腔干及其主要分支肝总动脉和脾动脉。

胰腺钩突系膜的处理是腹腔镜胰十二指肠切除术中最关键的步骤之一，由于紧邻PV-SMV和SMA，系膜内包含有上述血管发出的胰头和钩突营养血管，故在处理钩突系膜时易发生难以控制的大出血，导致手术失败。因此，对胰腺钩突部及其系膜的解剖学结构的熟知和了解，是安全开展腹腔镜胰十二指肠切除术的重要保障，同时这也是腹腔镜胰十二指肠切除术与腹腔镜胃癌根治术和右半结肠癌根治术最本质区别的技术环节。

2007年，Gockel等 ^［16］首次提出 “胰腺系膜”的概念:认为胰头部存在类似于直肠系膜样的结构，位于胰头后方即腹膜后、肠系膜上动脉右侧、腹主动脉及腔静脉前方，内含淋巴、神经及纤维结缔组织。但由于胰腺与后腹膜结构中并无类似直肠系膜纤维鞘样结构，不符合 “系膜”的基本内涵，因此对 “胰腺系膜”的概念始终存在争议。2012年法国学者Adham ^［17］以临床影像学及解剖学为基础，将胰腺系膜的解剖部位细化为 “胰腺系膜三角”。该三角前界为SMV及PV后壁，内界为SMA及腹腔干右缘，后界为主动脉表面。临床上，常将上述胰腺系膜称为胰腺钩突系膜。

PV-SMV是钩突系膜部位的重要解剖边界，该段长度约5.57cm，在钩突系膜内汇入SMV的属支由下往上主要有胃结肠共同干、IPDV及PSPDV，另在系膜中部还有多支小静脉自钩突组织汇入SMV右侧壁。SMA一般距腹腔干下方约1.12cm处发出，主干长约3.97cm，是钩突系膜内界标记。IPDA作为SMA的第一分支走行于钩突系膜下缘。在钩突系膜中部，另有钩突动脉（胰背动脉的右侧分支）穿越肠系膜上血管进入胰腺钩突。

在腔镜胰十二指肠切除术中，处理钩突系膜时，建议按照腹腔镜 “由下至上”的操作原则，由足侧开始，向上逐步处理。采取动脉优先入路的方法，使钩突系膜薄层化进行游离:腔镜下做扩大Kocher切口至SMV右侧十二指肠水平段，游离十二指肠、胰头及周围淋巴脂肪组织后，将标本向左侧牵拉，显露下腔静脉、腹主动脉及左肾静脉。在左肾静脉与下腔静脉左上夹角内找到SMA起始部，自SMA根部，沿SMA右侧缘用超声刀骨骼化SMA约3cm，使包绕肠系膜血管的钩突系膜薄膜化，仅包含胰十二指肠下血管及其SMV部分细小分支。再将标本牵向右侧，将SMV向左侧牵拉，自下向上完整游离钩突，并沿路结扎胰十二指肠下血管及PSPDV，切除标本。该方法不仅能降低钩突处理时的出血风险，并且能保证SMA右侧的系膜组织得到彻底清除，保证手术的根治性。