摘要：发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的关键措施。各地在改善肺结核患者的发现方面，积极探索患者发现环节中各机构间协调和配合机制，探索在目前以被动发现的基础上，加强对高风险重点人群开展主动发现研究和试点，以提高患者发现率的做法。此外，对于发现的活动性结核病患者及时进行合理治疗，提高患者依从性，提高治愈率，仍是目前减少结核病传播、控制结核病流行最有效的公共卫生措施。传染源的控制，阻断耐药结核病的传播，控制学校结核病疫情的暴发都是目前结核病管理的重中之重。近年来，移动医疗的迅猛发展，为结核病的控制和管理提供了新的思路和方法。本章对各地在患者发现和治疗管理的经验和进展进行了梳理和总结。

关键词：结核，肺；预防和控制；发现；结核病管理，传染源，耐药结核病，暴发，移动医疗

目前肺结核发现方式以被动发现为主，在改善肺结核患者的发现方面，各地积极探索患者发现中各机构间的协调和配合，对高风险重点人群开展主动发现研究和试点，提高患者发现率。以下就肺结核发现情况及效果的新进展进行介绍。

周吉坤等 ^［1］对河北石家庄市19个规划结核门诊在2005—2014年期间确诊登记活动性肺结核的54 266人发现方式进行调查，分析不同发现方式在肺结核患者发现中的作用，调查发现因症就诊（46.7%，25 368/54 266）和转诊追踪（42.3%，25 368/54 266）为主要的发现方式，因症推荐占7.2%（3887/54 266）。因症就诊人数有逐年下降的趋势，转诊与追踪人数逐年增高。非结防机构的大疫情报告发病率逐年升高，从2005年的34.9/10万到2015年提高到了69.8/10万，结核病专科医院报告的人数占所有非结防机构报告人数的一半以上。结果提示因症就诊和转诊追踪已成为石家庄市结核患者发现的主要方式，工作重点应在加强大众宣传的基础上，加强对非结防机构的报告和转诊工作的管理，同时加强对结核病专科医院诊治患者的管理。

廖培军等 ^［2］在四川省武胜县农村地区在2011年11月10日至12月4日、2013年12月4日至1月20日期间对2个镇15岁以上的共14 281名居民进行入户调查分析，共发现922例（6.5%）肺结核可疑症状者，男性占60.7%（560/922），老年人67.7%（624/922），农民占97.9%（903/922）。经X线胸部摄影、痰涂片与痰培养检查确诊活动性肺结核患者43例，其中菌阳患者7例，占16.3%（7/43）。过去5年同期被动发现的患者分别为4例、1例、3例、4例、7例，主动发现能增加4.6倍以上的患者发现例数；主动发现的60岁及以上老年患者为33例，占76.7%（33/43），而被动发现的老年患者仅8例，占25.0%（8/32），差异有统计学意义（Fisher精确检验， P<0.001）。结果提示开展入户调查、推荐可疑症状者就诊等主动发现方式可以提高结核病发现率，尤其是增加了老年结核病患者的发现率。

胥江俊等 ^［3］将海市徐汇区、闵行区和松江区2013—2014年确诊、登记的流动人口肺结核患者及其密切接触者作为研究对象，应用γ干扰素释放试验（IGRA）中的结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）结合肺结核相关检查识别LTBI感染者。结果表明360名密切接触者中T-SPOT.TB试验阳性62名，且均无肺结核相关症状和体征，LTBI感染率为17.2%（62/360）。与有症状的结核患者接触及接触时间是LTBI的危险因素，及时治疗和隔离有症状的结核病患者可有效降低密切接触者LTBI感染风险。

邱瑾等 ^［4］对在2014年1月至2015年12月期间所有在上海口岸办理入境体检的14岁以上人员进行结核病筛查，通过病史、体格检查和胸部X线摄影筛查疑似肺结核患者；对疑似肺结核患者进行痰细菌学检测、T-SPOT.TB和Xpert MTB/RIF检测。结果显示，2014—2015年上海口岸入境人员共检出疑似肺结核患者215例，总检出率为229.76/10万；确诊肺结核患者33例，总检出率为35.27/10万，确诊率为15.3%。对210例疑似肺结核患者进行痰细菌学检测，结果显示结核分枝杆菌培阳率为14.3%，非结核分枝杆菌培阳率为17.1%。上海口岸入境人员中肺结核确诊率仍有待提高。筛查与诊断中，T-SPOT.TB具备较高灵敏度，Xpert MTB/RIF具备较高特异度，两种方法均有较高应用价值，两者联用可提高检出率，缩短检出时间。对确诊病例或未确诊的可疑病例应加强后续监管。

培尔顿·米吉提等 ^［5］对在2005—2011年期间新疆地区12家抗病毒治疗中心新确诊的2788例HIV感染者和AIDs患者进行筛查，诊断为活动性TB者350例，HIV和Mtb双重感染率为12.6%；其中322例（92.0%）为肺结核患者，334例（占95.4%）活动性TB患者在接受抗结核药物治疗。结果提示新疆地区HIV和Mtb双重感染疫情较为严重，应加强在维吾尔族、男性、静脉吸毒的HIV感染者和AIDS患者中筛查结核病的力度，并尽早开展治疗，改善双重感染者的预后。

徐祖辉等 ^［6］对在2002年12月16日至2012年6月30日期间湖南省衡阳市珠晖区和雁峰区确诊且可随访到的连续205例HIV感染者和AIDS患者进行筛查，共诊断结核病患者19例，TB/HIV双重感染率为9.3%（19/205）；多因素分析表明，年龄大（OR=1.443）、可疑结核病症状（OR=3.124）是HIV/AIDS人群患结核病的危险因素。结果提示湖南省衡阳市珠晖区和雁峰区HIV/AIDS人群中有较高的结核病检出率，年龄大和有可疑结核病症状者具有较高的合并患结核病的风险，应加强对HIV/AIDS人群的结核病筛查，提高发现力度。

徐青龙等 ^［7］在2014年5月至6月期间对运城市13县（市、区）336所农村寄宿制学校中118 852人（113 537名学生及5315名教职工）进行了结核病筛查，筛查后确诊活动性肺结核26人，其中学生19人，患病率16.74/10万；教职工7人，患病率为131.7/10万。结果提示农村寄宿制学校结核病防控工作依然严峻，各地应加大学校结核病防控力度，提高学校教职工及学生结核病防治知识知晓率，提高学校人群防病意识，控制学校结核病疫情的发生。

傅衍勇等 ^［8］对天津市肺外结核78家二级及以上医疗机构在2011—2013年期间确诊的2776例肺外结核患者调查，发现天津市2011—2013年肺外结核报告患者例数逐年递增（分别为824、911、1041例），年递增率超过10%；报告发病率分别为6.37/10万（824/12 938 402）、6.73/10万（911/13 545 806）、7.37/10万（1041/14 131 507），呈上升趋势。报告患者主要分布在环城四区和市主城区，报告例数分别为1282例、990例，占全市报告患者总例数的81.84%（2272/2776）；三级医院为肺外结核的主要报告单位，其中市级结核病定点医院和市主城区三级医院是主要报告单位，报告患者例数分别占全市的43.77%（1215/2776）和28.71%（797/2776）。提示天津市肺外结核报告发病率呈逐年上升趋势，三级医院尤其是结核病定点医院和市主城区三级医院是肺外结核的主要报告单位。

林定文等 ^［9］对广西4个县在2014年10月至2015年3月期间传染病报告信息管理系统（大疫情）与结核病信息管理系统（专报）分别报告和登记的肺结核患者数据的不一致率及原因进行了分析，结果显示两系统的平均报告登记一致率为32.45%，最低17.09%，疑似肺结核患者被排除后没有从专报向大疫情推送占65.41%；专报82例转诊到位未收治和未排除的疑似肺结核病例，其中15例（18.29%）为流动治疗患者，实则并未到位及登记，5例（6.10%）无诊疗资料，62例有资料者中，5例（14.52%）涂阳肺结核患者没有得到收治，10例（16.13%）既往有抗结核治疗史的涂阴肺结核病患者由于无法定性，未得到及时处理，其余43例到位后均未进行收治或排除；抽查40例排除活动性肺结核病例的排除符合率为67.50%，提示专报系统排除活动性肺结核患者数据没有向大疫情推送，是导致两个系统报告和登记数据不一致的主要原因；结防机构过度排除患者成为疫情丢失的隐患；到位未收治或未排除体现了部分基层结防机构工作责任心和积极性不足；流动治疗患者及既往有抗结核治疗史涂阴肺结核患者的管理和收治是目前专报系统登记和管理的空白区，应加强基层人员能力建设，建立和优化两系统报告与登记数据质量定期核查机制。

2016年中国关于患者发现的研究集中于不同发现方式的效果、高风险重点人员（如密切接触者、入境人员、HIV感染者和AIDS患者、农村寄宿制学校学生和教职员工）的筛查研究等主动发现效果。这些研究提高了患者发现率，有助于识别防控工作重点，为我国结核病制定相关防控策略提供参考证据。

目前，结核病疫情仍然居高不下，耐药结核病的流行肆虐全球。其根源乃传染源作祟。传染源乃结核病流行的三大环节之首，是结核病流行的根源所在。因此，消除传染源是控制结核病的关键。肖和平等 ^［10］认为，落实国家结核病控制规划的实施、结核病传染源管理的立法、早期发现传染源、规范结核病的化学治疗、加强医务人员的自身防护等多项措施并举则是我们消除结核病传染源的重要法宝。

完善的结核病防治服务体系是做好结核病控制工作的基础。“十二五”时期，针对我国结核病控制现状和医疗卫生体制改革需求，国家要求加强省、市、县三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。为此，疾控机构负责规划协调、定点医院负责确诊收治、基层医疗卫生机构负责患者管理的“三位一体”结核病防治管理体系成为全国结核病防治服务体系的未来发展方向。陈松华等 ^［11］根据浙江省的情况对如何构建完善的“三位一体”结核病防治管理体系，平衡各方利益，实现成功转型或者顺畅运行进行分析，认为以下几个环节非常值得关注：①对定点医院结核病门诊实行合理补偿；②当地卫生行政部门承担结核病诊治定点医院质量控制和监督评价；③疾控机构突出结防规划协调职能；④社区卫生服务机构有效承担患者督导；⑤结核病减免政策得到优化；⑥加强医疗事故保障机制建设。因此，转型后的地区要将“三位一体”结核病防治管理体系建设纳入当地公共卫生区域规划中进行统筹规划，各级“卫生和计划生育委员会”相关行政部门牵头组织、强化医防合作，分工明确，各司其职。

耐药结核病，尤其是耐多药结核病（MDR-TB）的流行给全球结核病防控带来了严峻的挑战。中国是全球新发结核病第3高负担国家，MDR-TB负担也居世界前列，2014年估计约有5.1万例MDR-TB发病。我国MDR-TB患者的发现率低，一方面损害患者的治疗可及性和健康权益，另一方面未经治疗管理的患者又成为MDR-TB的传染源，严重威胁人群健康和公共卫生安全。徐飚 ^［12］提出结合当前我国的卫生体系改革，在政府主导和政策指导下，从筹资、医疗服务和公共卫生干预等多个角度全面开展MDR-TB防控。首先是加强普通肺结核患者治疗管理，加强直接督导下的短程化疗，减少获得性耐药发生；加强耐多药患者的发现和治疗，减少MDR-TB人群传播。同时，加强体系建设，提高服务质量；拓宽筹资渠道，改善卫生服务公平性；优化患者发现策略，提高患者发现率；加强传染源控制，严防MDR-TB的人群传播。

结核病暴发是我国校园面临的严峻公共卫生挑战，建立科学的结核病暴发疫情处置流程和防治对策是做好学校结核病防治工作的重要保障。路希维等 ^［13］对结核病暴发疫情的定义、分类、分级响应、调查处置流程及预防进行系统归纳和整理，明确了结核病暴发疫情调查的目的、方法和内容，并结合我国学校结核病流行特点和当前面对的挑战对结核病暴发疫情的处置流程进行补充和完善，介绍了患者管理、接触者暴露分级与干预、提高潜伏感染者依从性，以及应对舆情危机等方面的新理念和新策略。提出建立规范、高效的公共卫生应急策略是实施结核病暴发疫情处置的重要保证。应及时对疫情处置过程中的经验和教训进行交流和反思，不断完善结核暴发处置策略。建立疫情监测及风险评估、密切接触者筛查与干预、患者治疗管理、环境卫生和通风管理、健康教育等综合防控措施，提高卫生应急团队的处置效率。建立学校、各级综合医疗机构、结核病定点医疗机构和防治机构间的快速反应机制，缩短反应时间，有效控制疫情发展，最大限度地减轻结核病在校园的传播与危害。

目前，移动医疗的快速发展为患者的信息化管理带来了新的契机与活力。近年来，移动医疗已经开始被应用于患者督导服药及提高患者依从性等患者管理的研究中。马艳等 ^［14］对移动医疗手段在提高患者依从性的可行性、效果及“成本-效益”等研究的领域进行分析。虽然目前移动医疗的广泛应用在政策法规、经费投入、资源整合及多部门合作等问题的妥善解决还需时日，但在不久的将来，不管是在资源有限还是富裕的国家和地区，移动医疗将在对结核病预防、治疗及管理中扮演着越来越重要的角色。

我国在信息化方面走在了全球前列。卢水华 ^［15］认为结核病防控迈进移动互联网时代。结核病控制的信息化建设在体现公平性的基础上，走向便捷、走向智慧、走向成熟的脚步迈得越来越稳健。2015年，中华医学会结核病学分会率先开发了针对结核医生的微信公众号“结核帮”，关注人数近3万人；针对医生教育的手机客户端“结核医生”，实名注册医生6000多人；针对患者管理的手机客户端“结核助手”正在不同地区进行试点。李亮等 ^［16］认为将2015年称为中国结核病“移动医疗元年”一点也不过分。相信随着信息化技术的发展和成熟，传统的患者管理模式将会极大改观。

杜永成等 ^［17］对2014年福建省结核病流行病学抽样调查结果分析显示：2014年福建省活动性肺结核、涂阳和菌阳肺结核患病率分别为226/10万、53/10万和70/10万；与1990年的352/10万、133/10万和165/10万相比，下降幅度分别为35.8%、60.2%和57.6%，年递降率分别为1.8%、3.7%和3.5%。活动性肺结核患病率随年龄的增长而逐渐上升，从15～24岁年龄组的91/10万上升至65岁以上年龄组的587/10万。乡村和城镇的活动性肺结核患者患病率分别为224/10万和228/10万；乡村的涂阳和菌阳患病率分别为82/10万和110/10万，均高于城镇的患病率（26/10万和32/10万）。福建省肺结核患病率呈下降趋势，患病率低于全国水平，但患者基数大，老龄化趋势严重。

李继民等 ^［18］对结核病防治服务新体系运行效果的meta分析显示：运行新体系后，转诊到位率（86.96%，7283/8375）、追踪到位率（95.84%，806/841）、2个月末查痰率（94.53%，1364/1443）、治疗成功率（94.35%，1802/1910）和系统管理率（98.69%，9316/9440）与运行前（分别为73.09%、78.38%、82.11%、89.15%、93.59%）相比，差异均有统计学意义。说明新体系下，转诊到位率、追踪到位率、治疗后2个月末查痰率、治疗成功率和系统管理率都有明显的提升。

王艳飞等 ^［19］报道2011—2015年西安市结核病防治总投入2232.79万元，共挽回39.06亿的社会价值；治愈1例患者可以产生28.25万元的社会价值，每挽回1个伤残调整生命年（DALY）需要投入170.07元，每投入1元可以产生172.41元的社会价值。西安市“十二五”（2011—2015年）结核病防治规划成本-效果及成本-效益显著，结核病的防治为西安市经济的发展做出了重要贡献。

唐玉等 ^［20］对《自贡市自流井区结核病防治规划（2011—2015年）》实施情况进行经济学评估，规划期内投入各级防治经费152.43万元，5年内减少了249例肺结核患者死亡，避免了410例新发肺结核患者；减少这些新发患者因治疗疾病所带来的医疗费用279 312.5元；挽回社会经济效益316 208 614.80元，每挽救一个质量调整生命年（QALY）的花费为234.28元，每一元的防治经费带来的价值为207.63元。规划期间，自流井区取得了良好的社会效益和经济效益。但在政策保障、经费投入等方面需进一步加强。

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