第一章　急腹症

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻（intestinal obstruction）。为常见的急腹症之一。按肠梗阻发生的原因分为机械性、动力性、血运性和原因不明的假性肠梗阻；按肠壁血运障碍分为单纯性和绞窄性；按梗阻部位分为高位（空肠）和低位（回肠和结肠），倘若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；按梗阻的程度分为完全性和不完全性；按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻。

机械性肠梗阻呈阵发性剧烈绞痛，腹痛部位多在腹中部，发作时年长患儿自觉有肠蠕动感，且有肠鸣，有时见到隆起的肠型和肠蠕动波。婴儿表现为哭闹不安，手足舞动，表情痛苦。麻痹性肠梗阻腹胀明显，腹痛不明显。

早期梗阻呕吐物为食物或胃液。高位梗阻时呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物；低位梗阻时呕吐出现迟，初为胃内容物，后期可呈粪汁样；呕吐物如呈棕褐色或血性，则提示肠管有血运障碍；麻痹性肠梗阻呕吐多呈溢出性。

高位肠梗阻腹胀不明显或可见胃型；低位及麻痹性肠梗阻，呈全腹膨胀；闭袢式肠梗阻出现局限性腹胀。

是完全性肠梗阻的表现，梗阻早期，梗阻部位以下肠内积存的气体或粪便可以排出。绞窄性肠梗阻可排出血性黏液样便。

（1）单纯性肠梗阻早期，全身情况多无明显改变，梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患儿，可有明显缺水征、中毒和休克征象。机械性肠梗阻可观察到肠型及肠蠕动，肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊时，单纯性肠梗阻腹软，可有轻度压痛。绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛及腹膜刺激征。压痛的包块常为绞窄的肠袢。腹部叩诊多呈鼓音，绞窄性肠梗阻移动性浊音可呈阳性。听诊肠鸣音亢进，有气过水声及金属音，为机械性肠梗阻表现。麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。

（2）直肠指检：直肠空虚无粪便，提示完全性肠梗阻；指套上染有血迹，提示肠管有血运障碍。如触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。

肠梗阻早期化验指标变化不明显。病情发展后白细胞计数、血红蛋白、红细胞比容及尿比重增高，血电解质与酸碱平衡发生紊乱。行血液生化检查了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况。高位梗阻可出现低钾、低氯、代谢性碱中毒。低位梗阻，可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。绞窄性梗阻或腹膜炎时测定指标改变明显。呕吐物和粪便检查有大量红细胞或隐血阳性，提示肠管有血运障碍。

一般在发病后4～6小时，X线检查即显示出肠腔内气体；立位或侧卧位透视或拍片，可见多数液平面及气胀肠袢。梗阻部位不同，X线表现也各有特点，空肠胀气时黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状，回肠扩张时可见阶梯状液平面，结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。怀疑结肠梗阻时可行钡餐灌肠或CT检查。小肠梗阻忌用胃肠造影方法。

腹腔液混浊、呈脓性表明有腹膜炎，血性腹腔液或大量清亮腹腔积液说明已有绞窄性肠梗阻。当肠管有明显胀气或肠管与腹膜粘连时，不宜进行腹腔穿刺。如误穿入肠腔，应将肠内容物吸净后再拔针。

不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理。

（1）禁食、胃肠减压。

（2）纠正水、电解质与酸碱失衡：急性肠梗阻，先给予平衡盐液，有血液生化测定结果后再纠正电解质与酸碱紊乱。单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻需要补充血浆、全血或血浆代用品。

（3）抗生素：应用抗生素预防或控制感染，联合应用抗需氧菌的广谱头孢菌素及抗厌氧菌的甲硝唑类抗生素。

（4）其他治疗：如吸氧、减少胃肠液分泌的药物、镇静剂、解痉剂等对症治疗，慎用止痛剂。

主要适用于单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。除上述基础疗法外，还包括中医中药治疗、口服或胃肠道灌注生植物油、针刺疗法，以及根据不同病因采取低压空气或钡灌肠，经乙状结肠镜插管，腹部按摩等各种复位法。

各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的患儿，适应手术治疗。原则和目的是：在最短的手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术方式大体分四类：

这类手术包括粘连松解术、肠切开取异物、切断粘连束带、肠套叠或肠扭转复位术等。

肠梗阻是由于肠管器质性病变所致，如肠肿瘤、梅克尔憩室、炎症性狭窄；或是肠绞窄引起的肠坏死；或是分离粘连造成较大范围的肠损伤，则需考虑将有病变的肠段切除吻合。

当梗阻的部位切除有困难，或是粘连广泛、难以剥离，可分离梗阻部远、近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部。

主要适用于低位肠梗阻。肠梗阻部位的病变复杂或腹腔污染严重，不允许一期吻合，可行肠造瘘术。如已有坏死或肠肿瘤，但患儿情况差不能耐受吻合术时，可切除坏死或肿瘤肠段，两断端外置作造瘘术，以后再行二期吻合术。

腹部手术操作要精细操作，感染需控制彻底，注意饮食控制。