第三节 牙齿形态异常
牙齿形态异常是由于受到遗传因素和环境因素的影响导致的牙齿形态变异。常见的牙齿形态异常有：锥形牙，弯曲牙，双牙畸形，畸形中央尖，畸形舌窝和畸形舌尖，过大牙、过小牙等。
一、过大牙
过大牙（macrodontia）指牙齿的形状正常，但大于正常牙齿。个别牙过大病因尚不清楚，与遗传和环境因素有关。普遍性牙过大常与脑垂体功能亢进（巨人症）有关。
【诊断】
1.牙形状与正常牙相似，但体积明显过大。
2.多见于上颌中切牙。
3.普遍性牙过大，可伴有牙齿缺失、埋伏牙、牙髓钙化等。
【治疗】
对健康无影响，可以不作处理。为美观要求，过大牙可适当调磨。
二、过小牙及锥形牙
过小牙（microdontia）指小于正常的牙齿。多与遗传有关。普遍性牙过小常与脑垂体功能低下（侏儒症）有关。圆锥形的过小牙又称为锥形牙（cone shaped tooth）。
【诊断】
1.体积小于正常牙，通常形态为圆锥形，出现牙间隙。
2.多见于上颌侧切牙。
3.若为综合征的一种表现，还会有口腔或全身其他异常表现，如外胚叶发育不全。
4.需要拍摄X线片与多生牙鉴别，多生牙常表现为锥形牙。
【治疗】
对健康无影响，可以不作处理。如影响美观，可做树脂修复或冠修复。多生牙则需要拔除。
三、弯曲牙
弯曲牙（dilaceration of root）牙冠和牙根形成一定的弯曲度。多见于上颌恒切牙。主要是由于乳牙外伤，嵌入正在发育的恒牙胚，使其方向改变形成角度。也可因为乳牙慢性根尖周炎或多生牙阻挡恒牙萌出导致牙根弯曲。
【诊断】
1.因牙齿弯曲萌出困难或不能自行萌出。患儿常因乳牙迟迟不脱落或乳牙脱落后恒牙不萌出而就诊。
2.有时出现牙齿异位萌出，如从唇黏膜向前萌出，造成创伤性溃疡。
3.X线片检查发现牙齿冠根形成一定的角度，可确诊。
【治疗】
1.牙冠正常萌出，不影响美观及功能可保留。
2.牙根未发育完成的，可以考虑手术开窗，加正畸牵引复位。
3.牙根弯曲严重，无法保留则需拔除。
四、双牙畸形
双牙畸形（double teeth）指两个牙胚融合或结合为一体的牙齿形态畸形。包括融合牙、双生牙及结合牙三种类型。
（一）融合牙（fusion）
是在牙齿发育期间，两个正常牙胚的牙釉质和牙本质融合在一起。有遗传倾向（图1-3）。
图1-3 融合牙
【诊断】
1.乳牙及恒牙均可出现融合，乳牙列更多见。常见下颌乳中切牙和侧切牙，或乳侧切牙和乳尖牙融合。
2.可以表现为：冠融合，根分离；根融合，冠分离；冠根完全融合。髓腔可能是一个，也可能是两个分开的，但两个牙的牙本质是相连的。
3.融合线的部位易发生龋齿。
4.需要拍摄X线片检查恒牙胚情况，有时会出现继承恒牙胚缺失。
（二）双生牙（gemination of tooth）
是指成釉器内陷形成牙冠完全或不完全分开，但有一个共同牙根的畸形牙齿。
【诊断】
1.乳牙列及恒牙列均可发生。
2.双生乳牙常伴有继承恒牙胚缺失。
3.牙齿根尖X线片或全口牙位曲面体层X线片可确诊。
（三）结合牙（concrescence of tooth）
是两个或两个以上基本发育完成的牙齿，由增生的牙骨质将其结合在一起而成。常因外伤或拥挤导致两个牙根靠拢结合。
【诊断】
1.可发生在牙齿萌出前或萌出后。
2.与融合牙区别在于牙本质完全分开，牙骨质结合。
3.牙齿根尖X线片或全口牙位曲面体层X线片可确诊。
【治疗】
1.双牙畸形对牙列没有影响，可不做处理。
2.由于形态异常影响美观，可用光固化树脂修复。
3.两牙分开或结合处不规则的沟窝容易龋坏，可做窝沟封闭或预防性充填。
五、畸形中央尖
中央尖（central cusp）是指在前磨牙的中央窝处，或接近中央窝的颊尖三角脊上，突起一个圆锥形牙尖。常染色体显性遗传，与种族有关，主要发生在蒙古血统的人种。
【诊断】
1.症状
（1）一般中央尖无自主症状。
（2）中央尖过高，高过咬合面时可妨碍咬合。
（3）过高过细的中央尖易折断，导致牙髓炎、根尖炎，出现牙髓炎、根尖炎相应症状。
2.体征
（1）最好发于下颌第二前磨牙，其次为下颌第一前磨牙、上颌第二前磨牙、上颌第一前磨牙。
（2）牙齿的咬合面中央尖细或圆钝或结节状牙尖，高度1～3mm。有时看不见中央尖，但可见咬合面中央环状痕迹，是中央尖折断所致。
（3）中央尖折断导致无龋性牙髓炎、根尖炎时，会有牙齿变色，冷热刺激征，叩痛等。
（4）X线检查，可见凸向中央尖的过高髓角，慢性根尖炎可有根尖阴影。
3.鉴别诊断
前磨牙咬合面的龋，可通过X线片检查，有无牙髓腔形态异常鉴别。
【治疗】
1.低而圆钝的中央尖，不影响咬合的，可不作处理，让其自行磨损。
2.尖细的中央尖可采取分次磨除法或充填法。分次磨除每次不超过0.5mm，每4～6周一次。
3.髓角较高的牙因易露髓不能分次磨除，应行局麻下一次磨除中央尖直接盖髓充填。也可在中央尖周围用树脂加固防止折断。
4.若年轻恒牙发生早期牙髓炎，可做活髓切断术。
5.已发生根髓炎症或根尖炎症的年轻恒牙，牙根尚未发育完，需做根尖诱导成形术，促进根尖发育。
6.牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，可以拔除。
六、牙内陷
牙内陷（dens invaginatus）是牙齿发育时期成釉器出现皱褶，向内陷入牙乳头中形成的窝状畸形。临床根据内陷的程度和形态分为：畸形舌侧窝，畸形舌侧沟，畸形舌侧尖及牙中牙。主要原因是遗传因素的影响，机械压力也可造成牙齿形态的变异。
【诊断】
1.症状
（1）畸形舌窝无自觉症状。
（2）畸形舌尖过高达咬合面时，则妨碍咬合。
（3）畸形舌尖折断或畸形舌窝龋坏时，可出现疼痛等龋齿、牙髓炎及根尖炎症状。
2.体征
（1）最多见于上颌侧切牙，其次为上颌中切牙，偶发于尖牙。
（2）畸形舌尖突表现为圆锥形或尖形突起，有时易折断（见图1-4）。
图1-4 畸形舌侧尖
（3）畸形舌侧窝为深浅不等凹陷，易发生龋齿。内陷形成畸形舌窝。
（4）畸形舌侧沟有裂沟越过舌隆突，严重时可延伸至根尖。
（5）牙中牙是釉质内陷比较严重的畸形。X线片可见牙冠中央内陷的空腔形似大牙中包含的小牙。龋坏时极易进展到牙髓。
（6）并发龋齿或牙髓炎时，会有牙齿变色、冷热刺激征、叩痛等。
（7）伴有根尖周炎时可有局部肿胀及牙齿松动。
【鉴别诊断】
牙齿舌侧的龋，可通过X线片检查，有无牙髓腔形态异常。
【治疗】
1.畸形舌尖如不妨碍咬合可不处理，如妨碍咬合可早期局麻下去除舌尖，做间接盖髓或直接盖髓术。
2.畸形舌尖折断或畸形舌窝龋坏导致牙髓炎或根尖炎可作根管治疗术。
3.畸形舌窝的牙齿应早期进行窝沟封闭或预防性充填。如有龋齿发生应及时充填。
4.如年轻恒牙发生牙髓炎，需做根尖诱导成形术。
（朱红 张志苓）