第二节 NOSES概述
【NOSES的提出及定义】
随着社会医学的发展，临床医生和患者自身更加关注治疗后的生活质量问题，就其肿瘤治疗而言，根治和生活质量并重成为医患的共同目标。在这一背景下，肿瘤治疗中功能外科理念应运而生。何为肿瘤功能外科呢？就是要求在手术根治的基础上，最大限度地保留组织器官的功能。由此可见微创理念与功能外科二者在本质上是辩证统一的，微创的最终目的在于保“功能”。广大患者特别是年轻女性，希望尽可能减少切口瘢痕，甚至看不到切口瘢痕。手术瘢痕情况直接影响患者的身心健康，从心理学角度看，手术瘢痕所造成的心理创伤是永恒的。外科医生的理念需要从“根治性”向“功能性”转变，不再只是简单地将病变组织切除，需要尝试新术式，尽可能保留机体的自主功能，减少不得已的医源性损伤。
近年来，在NOTES的基础之上，通过结合不同的器械设备和不同的操作方法，一系列与NOTES相关的概念也逐渐被提出，例如pre-NOTES，pure-NOTES，hybird-NOTES等。虽然命名的方法各有不同，但所有技术都是为了达到一个共同的目标，即避免腹壁的辅助切口。基于此，笔者认为这些技术都可以归为腹部无辅助切口的经自然腔道取标本的外科手术（Natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）。那么何谓NOSES呢？其定义是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡瘢痕。该术式经自然腔道取标本，腹壁瘢痕小，微创效果与NOTES相近。由于NOTES目前面临很多问题，包括技术难度高、医师培训周期长、设备依赖性强、适应人群局限等，因此NOTES术很难广泛普及推广。而NOSES巧妙运用NOTES理念和常规腹腔镜操作技术，更符合现阶段微创技术发展形势，更具有临床推广的潜力和空间。
【手术切口的分类及意义】
外科手术切口和疼痛过去认为是外科手术必然的产物，认为切口的大小直接关系到手术的成功与否，重视腹腔内操作彰显外科医生风采，而忽视了手术切口对外科患者的一系列影响。
随着对脏器生理功能以及疾病认识的不断深入，手术入路也在不断地发展和完善。尤其是腹腔镜手术开展以来，人们对手术切口也提出了更高的要求，切口长度越来越小，戳卡孔数目越来越少。手术切口大小的意义主要表现在以下几个方面：第一，切口大小与手术创伤呈正相关，切口越大，手术对体表神经的损伤越大，进而会使患者术后的疼痛愈发严重；第二，在术后恢复期，手术切口常常会给患者带来恐慌、焦虑、烦躁等不良的心理情绪，甚至会引发患者全身状态的改变，对患者的术后恢复会产生很大的负面影响；第三，手术瘢痕长期的牵拉和刺激，也会给患者带来很强的心理暗示，时刻提醒患者这段“痛苦”的经历；最后，手术切口的大小也会直接影响着患者术后的美容效果，尤其是对于未婚的年轻女性。因此，笔者认为很有必要将手术切口按大小进行分类，进而为评价手术创伤性提供一个客观依据（表1-2）。
事实上，无论NOTES术还是NOSES术以及各种所谓的微创手术，在腹腔内手术操作与开腹手术是一样的，均需要分离、游离、切除及消化道重建。所不同的恰恰在切口上，因此微创从广义上理解是一种理念，从狭义上理解就是手术入路的不同，而腹壁切口所带来的功能障碍，恰恰是开展NOTES和NOSES术的必要性所在。
【结直肠肿瘤NOSES分类】
根据取标本的不同途径，NOSES术主要分为两大类，即经肛门取标本的NOSES术和经阴道取标本的NOSES术。这两种操作方式的选择主要是依据肿瘤的大小。前者主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者，后者主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性患者。此外，根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES术又可分为三类，分别是标本外翻体外切除（外翻切除式）、标本拉出体外切除（拉出切除式）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）。不同的手术方式都有其不同的操作特点和技巧，但术式选择中起决定性因素的就是肿瘤的位置与大小。外翻切除式主要适用于低位直肠肿瘤，拉出切除式主要适用于中位直肠肿瘤，而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠。
【结直肠肿瘤NOSES手术方式】
目前，笔者根据长期的探索和临床实践，共提出并开展了十种不同的结直肠肿瘤NOSES术，手术适应范围遍及结直肠的各个部位。其中直肠手术包括五种方式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括五种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠。具体的手术方式详见表1-3。
由于NOSES手术方式较多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，我们要结合患者的实际情况，根据不同手术的操作特点，谨慎选择手术适应证。根据笔者经验，在术式选择时有几个重要原则需要遵循。第一，术者需准确判断肿瘤位置，尤其对于直肠癌患者。准确的判断肿瘤位置，是选择最佳手术方式的前提和基础。术前可以进行结肠三维重建CT检查，同时术中还需结合腹腔镜探查和肛诊确定肿瘤位置。第二，肿瘤大小的判定也是决定手术成败的关键因素。这里所指的肿瘤大小主要强调的是肿瘤环周直径，确定肿瘤的大小需密切结合术前影像学检查和术中仔细的探查。第三，如果标本大小同时符合经肛门和经阴道取出时，要尽量选择经肛门取标本，这样可以避免阴道不必要的损伤。
【NOSES的临床开展】
自2013年6月至今，笔者已成功完成结直肠肿瘤NOSES共230例。所有手术操作均严格遵循肿瘤根治手术的无菌及无瘤原则。直肠NOSES共218例，结肠NOSES共12例。其中男性患者113例，女性患者117例；患者平均年龄为52.5岁，平均BMI为26.5kg/m2。230例病例中，Ⅰ期25例（10.9%），Ⅱ期112例（48.7%），Ⅲ期52例（22.6%），Ⅳ期13例（5.7%），良性腺瘤有28例（12.1%），平均肿瘤最大径为2.6cm，平均淋巴结清扫个数为14.5枚，所有标本上下切缘均为阴性，具体数据详见表1-4。
手术及术后相关统计资料显示：NOSES平均手术时间181.5分中，平均术中出血量18.3ml，平均术后排气时间为22.3小时。所有病例均在腹腔镜下完成手术操作，无中转开腹病例，术后腹腔感染1例，吻合口漏为7例，直肠阴道瘘1例，吻合口出血4例，术后无肠梗阻及腹腔出血并发症。具体数据详见表1-5。
结合上述统计资料结果表明，NOSES术具有良好的近期疗效，而且该手术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等方面与常规腹腔镜手术均无明显差异。此外，NOSES术的患者中有72.0%为良性或中早期患者。因此NOSES术患者的远期疗效也将会非常乐观。
【NOSES优势及局限性】
根据笔者手术资料分析表明，NOSES手术的优势主要体现在两方面：①从患者的角度来说，NOSES术避免了腹壁的辅助切口，最大限度地保留了腹壁的功能，加快了患者的术后恢复。同时，由于NOSES术后腹壁仅存留几个微小的戳卡瘢痕。因此，该术式表现出良好的美容效果，也在很大程度上减轻了患者因术后切口瘢痕带来的心理压力。②从外科医生角度来讲，由于NOSES手术使用的是常规微创手术器械，因此大大提高了外科医生对该手术的操控性和适应性，也更有利于外科医生对技术要领的学习和掌握。此外，与NOTES术相比，NOSES术可以更好的暴露术野，提供良好的操作空间，进而大大增加了手术的安全性。
在外科学发展的历史长河中，任何一种手术技术的存在都有一定的合理性，当然，每种术式也都存在一定的不足和缺陷，NOSES术也不例外。目前，NOSES术仍处于发展阶段，对于该术式存在的缺点和不足，我们也正在不断地进行研究和探索。
对于一些NOSES的特殊操作，比如腹腔内剖开肠管、吻合器抵钉座经肛置入腹腔等，有违手术无菌操作之嫌。对于这一问题，我们也总结出了大量的手术经验和操作技巧，包括术前充分的肠道准备、术中通过大量碘伏盐水冲洗肠腔、腹腔内碘伏纱布条的妙用等，都可以避免术后腹腔感染的发生。此外，在笔者完成的230例NOSES术中，仅有1例患者术后出现了腹腔感染，这一结果也能证明，只要做好充分的准备，熟练掌握手术技巧，NOSES术完全可以符合无菌操作原则。
此外，NOSES术对无瘤操作也提出了很高的要求，在临床实践中，我们也总结了很多的经验和技巧来防止肿瘤发生医源性播散，比如取标本时无菌保护套的使用和适应证的严格掌握等。由于NOSES手术适应证要求严格，因此该技术无法适用于所有患者。
【NOSES在多脏器切除中的应用】
对于结直肠癌伴有远处转移或是其他部位的病变可以同时手术切除的患者，也可以选择NOSES术进行治疗。在多脏器切除术中，NOSES术的手术适应证要更为严格，不仅要求结直肠肿瘤局部病期早，同时其他部位病变也需要满足可同期手术切除的指征。对于结直肠肿瘤局部病期较晚，或其他病变无法手术切除的患者，我们不建议选择NOSES手术。目前，笔者也开展了NOSES在多脏器切除手术中的应用。包括直肠癌伴肺转移的同期手术治疗（图1-17）、直肠癌伴肝转移的同期手术治疗、直肠癌伴子宫肌瘤的同期手术治疗（图1-18）以及右半结肠联合直肠经阴道取出的手术治疗等。对于这类手术虽然体表切口小，但实质仍为多脏器切除手术，手术仍具有较大的创伤。因此，在术前需要对各个器官功能进行充分的评估，从而判断患者是否能够耐受手术打击；此外，还需进行多学科的充分合作，选择最佳的手术方案。只有综合考虑到各个方面，治疗才能有的放矢、从容不迫。
