第六节 无菌术与无瘤术
目前，NOSES术仍处于发展阶段，该技术仍存在不足之处，需要逐渐完善，其中最为重要的两个问题就是无菌术和无瘤术的精准把控。
NOSES术涉及的一些操作，比如腹腔内剖开肠管、吻合器抵钉座经肛置入腹腔等操作，对无菌术提出了很高的要求。对于这一问题，我们也总结出了大量的手术经验和操作技巧，包括术前充分的肠道准备、术中通过大量碘伏盐水冲洗（图2-1，图2-2）、腹腔内碘伏纱布条的妙用，肠管切口及时用1/4碘伏纱布条消毒，同时对肠腔起到润滑作用（图2-3）。对于肠管闭合的断端，同样用碘伏纱条消毒（图2-4）。对于抵钉座从肠腔内取出，要运用好干纱条、碘伏纱布和吸引器的配合（图2-5），术中吸引器的巧妙运用能够减少肠内容物外溢和腹腔污染等情况的发生（图2-6）。此外，在我中心进行的230例NOSES术中，仅有1例患者术后出现了腹腔感染，即腹腔引流液脓性改变，经过局部冲洗引流和全身抗生素运用后，病情痊愈。这一结果也能证明，只要做好充分的准备，熟练掌握手术技巧，NOSES术完全可以符合无菌操作原则。
此外，NOSES术对无瘤操作也提出了很高的要求，在NOSES临床实践中，我们也在不断完善NOSES术的无瘤操作：
（1） NOSES Ⅰ式A法中抵钉座的置入过程、预防措施和适应证需要严格掌握，在具体过程中用无菌保护套置入直肠肠腔并超过肿瘤上方，然后将抵钉座从肿瘤对侧滑入肠腔。对此我们进行了一定的改进，也就是NOSES Ⅰ式B法，该法不涉及无瘤术，但手术费用相对增加。
（2）对中位直肠癌无论经直肠或是阴道拉出，肿瘤的挤压有造成肿瘤播散的嫌疑，可采取如下措施进行预防：①对肠段淋巴、血管进行完全游离，此时既无血液供应，又无回流通路；②预切除线选择在肿瘤上方10cm以上的肠管，并在预切除线处裸化约3cm的肠壁，此处血运线很明显；③通过无菌保护套将预切除肠段拉出体外，充分起到无菌无瘤的保护作用；④经肛门或阴道拉出往往阻力不大，挤压作用轻微，时间一般为2～3秒，因此肿瘤细胞瞬间进入上段肠壁内的可能性没有。
（3）因在腹腔内肿瘤肠段处于游离状态，NOSES术与开腹手术和常规腹腔镜手术一样，均需严格掌握无瘤术操作技巧。我们在实践中也总结了很多技巧与要领，在后面的章节中会详细阐述，尤其是无菌保护套的应用在整个系列NOSES手术中都发挥着十分重要的作用（图2-7，图2-8）。
